전립선암
전립선암
전립선에서 발생하는 암의 대부분은 전립선 세포에서 발생하는 선암(샘세포의 암)입니다. 종양 조직의 분화 정도와 세포의 특성 등에 따라 유형을 구분하는데, 널리 쓰이는 분류 방식은 도널드 글리슨이라는 병리학자가 제시한 것으로, 분화도가 가장 좋은 1등급부터 최하인 5등급까지로 나눕니다. 분화가 잘 되어 있을수록 예후도 좋습니다.
전립선암 종류
종양 조직의 분화도(정상 조직과 비교한 세포의 분화 정도)를 분류하는 여러 방법 중에서는 예후를 잘 내다보게 해주는 글리슨 분류법이 가장 널리 쓰입니다. 도널드 글리슨이라는 병리학자가 제시한 이 방법은 약확대 현미경에서 보았을 때 나타나는 선(즉 샘)의 형태를 분화도가 제일 좋은 1등급부터 가장 나쁜 5등급까지로 가르는 것입니다. 분화도가 좋을수록 예후가 좋은 편입니다.|
글리슨 등급 체계
| 등급 | 선의 형태 | |
| 1등급 | 밀집하여 뭉쳐진, 하나의 분리된, 둥근, 단일 형태의 선들 : 종양의 경계가 잘 구분됨 |  |
| 2등급 | 하나의, 분리된, 둥근, 비교적 단일 형태의 선들로 한 개의 선 크기에 이르는 기질층에 분리됨 종양의 경계가 비교적 구분이 됨 | |
| 3등급 | 하나의, 분리된, 여러 가지 크기의 불규칙적인 선들 : 체 모양 또는 유두상(유두 모양)의 종양으로, 경계가 불분명함 | |
| 4등급 | 침습적인 코드의 융합된 선들을 지닌 종양으로 유두상, 체 모양 또는 고형의 작은 선들로 구성 : 세포는 작고 검거나 투명하다 | |
| 5등급 | 면포 모양의 종양 배경에 선이 거의 없으며, 기질층을 침습하는 종양세포가 코드형 또는 판형으로 구성됨 |
전립선에 생기는 암의 95%는 관선방 분비상피에서 발생하는 선암이고, 5%는 이행상피암 등이 차지하고 있습니다. 또한 선암의 85%가량은 앞에서 본 맥닐의 구역 분류에서 말초대라고 한 부분에 발생합니다. 전립선에 생긴 전암성 변화를 ‘전립선 상피 내 신생물’이라고 하는데 이는 전립선암 환자의 약 3분의 1에서 발견됩니다. 그중 분화도가 나쁜 고악성도의 신생물은 침윤성 전립선암, 즉 인접 조직으로 번지는 성질을 지닌 암의 80%에서 발견되는 만큼, 전립선암의 전구 병변으로 생각됩니다. 전구 병변 또는 전구 질환이란, 먼저 생긴 병변이 더 중대한 병으로 이어졌다고 판단되는 경우에 먼저 생긴 병변을 이르는 말입니다.
전립선암 발생 비율
2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 전립선암(C61)은 16,815건, 전체 암 발생의 6.8%로 6위를 차지했고 남성에게 발생하는 암 중에서는 3위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 32.7건입니다.
연령대별로 보면 70대가 43.0%로 가장 많았고, 60대 31.5%, 80대 이상 17.1%의 순이었습니다.
전립선암 증상
일반적으로 전립선암은 다른 대부분의 암에 비해 증식하는 속도가 느립니다. 그러므로 초기에는 별다른 증상이 없으나, 암이 어느 정도 진행되면 주변 장기의 침범관련 증상, 대표적으로 각종 배뇨 증상과 전이 관련 전신 증상이 생깁니다.
■ 요도를 압박하여 소변이 잘 나오지 않음.
■ 소변 줄기가 가늘어짐.
■ 소변이 남아 있는 듯한 잔뇨감이 듬.
■ 소변이 급박하게 마렵거나 심지어는 참지 못하고 지리는 등의 증상이 나타남.
■ 낮이나 밤이나 소변을 자주 보게 됨.
■ 어떤 경우에는 소변이 전혀 나오지 않는 급성 요폐(尿閉)를 일으키기도 함.
■ 간혹 정액에 피가 섞여 나오거나, 육안으로 확인되는 혈뇨가 나오기도 함.
■ 음경지속발기증(성적 자극이 없는데도 음경이 통증을 수반하며 지속적으로 발기해 있는 증상)
■ 직장 침범 시에 흔한 증상은 변비, 복통, 직장 출혈, 간헐적인 설사 등의 증상이 나타남.
■ 요관이 폐쇠되어 신부전이 발생할수 있음.
■ 전립선암이 생긴 것을 모르고 있다가 전이로 인한 증상을 통해 암을 발견하게 되는 경우가 적지 않다.
골반 림프절과 골반뼈, 척추뼈 등이 흔히 전이되는 곳이다.
전립선암 치료방법
국소 전립선암의 치료
치료의 선택
국소 전립선암, 즉 원발 부위인 전립선에 국한된 암의 치료 목표는 급성이나 만성의 부작용들을 최소화하면서 완치시키거나 암의 진행을 최대한 늦추거나 암을 추적관찰하다가 적절한 시기에 치료를 시작하는 것입니다.
이러한 위험군 분류 외에 치료법의 선택에 영향을 줄 수 있는 요인으로는 환자의 연령, 건강 상태, 기대 여명, 예상되는 부작용의 빈도와 심각도, 환자의 선호와 의사의 선호(편향) 등이 있습니다. 치료에 따라 예상되는 합병증도 사뭇 달라서, 예컨대 수술 후에는 요로와 성기능의 지장이 흔한 반면 방사선치료 후에는 직장 후유증이 더 빈번합니다. 그러므로 환자는 비뇨기과 및 방사선종양학과의 전문의와 충분히 상담한 뒤에 어떤 치료를 받을지 결정해야 합니다.
관찰요법, 즉 적극적인 치료를 하지 않고 병의 추이를 면밀히 관찰하는 것(대기관찰요법이라고도 합니다.)은 나이가 많고 종양의 분화도로 보아 저위험군에 속하는 환자에게는 적절할 수도 있으나, 기대 여명이 10년 이상이거나 중등도 이상의 위험군에 대해서는 보다 적극적인 치료가 바람직합니다.
수술과 방사선치료의 병용은 합병증이 증가할 우려 때문에 권장하지 않습니다. 하지만 수술 후 절제연(절제면, 즉 절제 부분의 가장자리)에서 암세포의 침습이 확인되거나 혈중 전립선특이항원(PSA)이 검출되면 방사선치료가 필요할 수도 있습니다.
근치적 수술
전립선 전체와 정낭, 정관 등 주변 조직, 그리고 골반 림프절까지 함께 제거하는 것을 근치적 전립선 절제술 혹은 적출술이라고 하며, 전립선에 국한된 암을 치료하는 대표적인 방법입니다.
최근에는 전립선 부위의 발기에 관여하는 신경혈관다발과 요실금(방지에 중요한 요도 괄약근을 최대한 보존하는 수술 기법이 발전한 결과 요실금과 발기부전 같은 합병증이 크게 줄었습니다.
국소 전립선암에서 근치적 전립선 절제술은 완치를 기대할 수 있는 효과적 치료법입니다. 그러나 암이 전립선에 국한되지 않은 경우에는 추가 치료가 필요할 수 있습니다.
방사선치료
외부 방사선치료 : 몸 외부에서 각종 장비를 이용하여 방사선을 조사하는 것
■ 3차원 입체조형 방사선치료
방사선치료를 할 때는 정상 조직이 방사선을 과도하게 쐬지 않도록 방사선치료기의 회전축을 종양에 위치시키고 여러 방향에서 조사하게 됩니다. 이렇게 하면 종양 조직은 모든 방향에서 방사선을 받지만 정상 조직은 일부 방향에서만 노출되므로 부작용을 줄일 수 있습니다. 통상적 방사선치료보다 정상 조직을 더 잘 보호하고 종양에는 더 많은 방사선을 조사할 수 있습니다. 현재 거의 모든 종양에 사용되는 기법입니다.
■ 세기조절 방사선치료
3차원 입체조형 방사선치료는 종양의 형태에 따라 개구부의 형태만 맞추지만, 세기조절 방사선치료는 그에 더해 각 부위에 들어갈 선량까지 조절합니다. 종양이 주요 장기에 근접해 있는 경우에 특히 유용합니다. 전립선암에서는 방광 및 직장의 방사선 노출을 줄여 합병증을 줄이는 동시에 전립선 부위로 가는 선량을 늘림으로써 국소 제어율을 향상시킬 수 있습니다. 일반적으로 3차원 입체조형 방사선치료보다 우수한 치료 효과를 보입니다.
■ 영상유도 방사선치료
종양이 움직일 가능성이 있는 경우엔 골격 촬영 대신 종양과 그 주위 정상 연부조직(장기와 근육)을 포함하는 조직의 위치를 확인할 필요가 있습니다.
전립선암의 경우, 치료 중에 1~2cm 정도 움직일 수 있으므로 치료 전에 초음파나 전산화단층촬영(CT)으로 위치를 확인한 후 보정함으로써 정확도를 높일 수 있습니다. 이를 위해 개발된 방법이 영상유도 방사선치료이며, 대개는 선형가속기에 CT 영상장치를 부착하거나 토모치료장치를 사용합니다.
■ 양성자치료
수소의 핵(양성자)을 가속하여 암 치료에 사용하는 것이 양성자치료입니다. 다른 입자선에 비해 2차 방사선 오염이 적어 가장 깨끗한 선량 분포를 나타내는 장점이 있습니다. 전립선암 유병률이 높은 미국에서는 양성자치료가 이 질환에 가장 많이 쓰이며, 국내에서도 2007년부터 임상에 적용하고 있습니다.
조직 내 근접 치료
방사성 동위원소를 종양 부위에 직접 삽입하거나 접촉시켜서 치료하는 방법을 근접 방사선치료라고 합니다. 이중 직접 삽입하는 것이 조직 내 근접 치료입니다. 근접 치료의 장점은 정상 조직의 방사선 노출을 피하면서 종양에 많은 방사선을 조사할 수 있다는 것입니다. 주로 저위험군에서 수술이나 외부 방사선치료 대신 단독으로 쓰이고, 뒤의 것은 중등도 이상의 위험군에서 외부 방사선치료와 병행하는 경우가 많습니다.
냉동치료
냉동치료는 처음 소개된 후 여러 문제점 때문에 외면 받다가 최근 기구들이 발달하면서 다시 쓰이는 치료법으로, 초음파검사의 도움 아래 전립선암 부위에 냉동 주사침을 삽입한 후 암 조직을 저온으로 냉각시켜서 죽이는 것입니다. 개량된 제3세대 냉동치료법에서는 경직장 초음파(직장을 통해서 실시)와 미세 냉동 바늘을 이용하여 보다 정밀하게 전립선 내에 냉동가스를 주입합니다.
과거에는 냉동치료를 하다가 요도나 직장이 손상되어 합병증이 생기는 수가 많았는데, 최근에는 요도 항온 장치와 직장 및 요도 괄약근의 자동 온도감지기를 이용해 합병증을 현저히 줄이고 치료 효과를 높였습니다. 냉동치료는 국소 전립선암뿐 아니라 국소 진행성 전립선암에도 적용이 가능하며, 방사선치료 후 재발한 국소 전립선암 환자에게도 효과적이고 안전한 치료법으로 기대되고 있습니다.
냉동치료의 장점은 병원 체류 기간이 짧고 복부를 절개할 필요가 없다는 것입니다. 이 요법의 지지자들은 과정이 간단하고 합병증도 적다는 점을 강조합니다.
합병증으로는 스트레스성 요실금, 직장과 요도 손상(직장과 회음부 사이의 누공 즉 샛길 포함) 등이 올 수 있으며, 다른 국소 치료에 비해 발기부전이 약간 많이 나타납니다. 이는 냉동치료에서 더 나은 치료 효과를 위해 냉동 강도를 높일 경우에 전립선 피막을 포함한 주위 조직까지 동결되기 때문으로 생각됩니다.
또 한 가지 유의할 것은, 전립선암은 보통 전립선의 여러 부분에서 동시에 자라나는 성질이 있다는 점입니다. 따라서 완전히 치료하려면 전립선 전체를 제거해야 합니다. 그러나 냉동요법만으로는 그럴 수가 없습니다. 요도 주변의 조직은 열로 보호해야 하는데, 그러면 가까이 있는 암 조직도 살아날 가능성이 있습니다.
열치료
열치료는 열을 이용해서 전립선 조직을 괴사시키는 방법으로 본디 전립선비대증 치료에 흔히 쓰이는데, 이를 일부 전립선암에 적용하기도 합니다. 열치료는 목표하는 조직에만 집중해서 손상을 줄 수 있으므로 열에 의한 직장이나 요도의 피해가 적습니다. 그러나 가끔 전립선 외측 부위에 죽지 않은 전립선 암 조직이 남을 수 있습니다. 합병증은 드물지만 직장루(직장 주위의 염증 등으로 인한 고름집 따위가 터져서 직장에서 고름 구멍이 열린 항문 샛길)나 요실금, 직장 점막 손상 등이 발생하기도 합니다.
적극적 관찰요법
80세 이상 고령인 사람에게서 천천히 자라는 전립선암이 초기에 발견된 경우에는 치료를 당장 시작하는 것이 불필요할 수도 있습니다. 이럴 때는 적극적 관찰요법을 씁니다. 주기적인 검사를 통해 병의 진행을 면밀히 관찰하는 것으로, 검사 결과에 따라 치료를 시작하게 됩니다. 대기관찰은 다른 중한 질환이 있는 환자에게도 적용할 수 있습니다. 그러나 10년 이상의 생존이 기대되며 분화도가 나쁜 전립선암을 가진 환자에게는 적절한 치료법이 못 됩니다.
적극적 관찰요법의 장점은 생활 방식의 변화가 없고, 치료를 하지 않으므로 부작용도 없다는 점이며, 단점으로는 전립선암이 진행할 가능성이 있습니다.
국소적으로 진행된 전립선암의 치료
국소적으로 진행된 전립선암이란 림프절이나 다른 부위로의 임상적 전이는 없으나 암세포가 전립선 피막을 벗어난 경우를 뜻합니다.
수술적 치료, 방사선치료, 호르몬치료 중 어느 방법도 단독으로는 좋은 결과를 얻기 어렵습니다. 전립선 피막을 벗어난 전립선암은 림프절 전이 가능성이 31~48%나 되고 수술 후에도 종양이 남아 있을 가능성이 높기 때문에, 가장 많이 이용되는 치료법은 방사선치료입니다. 특히 방사선치료 전후에 보조적으로 호르몬치료도 하는 것이 효과가 더 좋습니다.
전이 전립선암의 치료
전이 전립선암이란 암이 전립선을 벗어나 주위 장기 또는 림프절, 뼈, 폐 등으로 퍼져서 완치할 수 없는 암으로 진행한 경우를 말합니다. 이에 대한 대표적인 치료법은 남성호르몬을 박탈하는 호르몬치료입니다.
호르몬 치료
남성호르몬은 전립선 암세포의 성장을 촉진합니다. 따라서 이 호르몬의 생성을 차단하거나 기능을 억제하면 치료 초기에는 암의 진행을 막거나 속도를 늦출 수 있습니다. 그러나 호르몬치료가 전립선암을 완치시키는 것은 아닙니다.
최근 들어서는 전립선암의 표적 호르몬 수용체를 찾아내어 전립선암 세포에 특이적으로 공격하는 2차 호르몬 치료제들이 개발되어 임상에서 사용되고 있으며 (우리나라는 enzalutamide, abiraterone acetate가 보험 인정이 됨) 그 이외에도 표적치료와 면역치료 같은 시험적인 요법들도 임상시험에 도입되고 있습니다. 이처럼 거세 저항성 전립선암 환자들에게 효과적인 치료법의 개발이 절실하기 때문에 전 세계적으로 활발한 연구가 이루어지고 있습니다.
외과적 거세
■ 고환 적출술
고환 적출술은 말기 전립선암의 기본 치료로서, 고환에서 생산되는 남성호르몬을 가장 손쉽고 빠르게 제거하는 방법입니다. 이를 통해 혈중 테스토스테론의 90~95%가 제거되며, 효과가 빨라서 골(뼈) 동통(쑤시고 아픔) 등의 증상이 즉시 완화되는 장점이 있습니다. 부작용은 거의 없으나 얼굴이 화끈거리는 안면 홍조, 성욕 감퇴, 발기부전 등이 나타날 수 있고, 외과적 거세에 따른 정신적 충격이 있을 수 있습니다.
내과적 거세
내과적 거세란 뇌하수체의 성선자극호르몬 분비를 억제함으로써 테스토스테론의 생성을 방해하는 것.
■ 황체형성호르몬 방출호르몬 촉진제
계속 투여하면 결국 테스토스테론의 생성도 억제되어 2주 이내에 외과적 거세에 의한 수준에까지 도달합니다.
■ 에스트로겐
에스트로겐 즉 소포호르몬은 뇌하수체에서 황체호르몬의 분비를 억제하여 혈중 테스토스테론을 감소시키는데, 전립선암 치료를 위해 가장 많이 이용되는 것은 디에틸스틸베스테롤(diethylstilbestrol, DES)이라는 합성 에스트로겐입니다.
그러나 심혈관계 부작용이 오고 유방이 여성처럼 변할 수 있어 현재는 거의 사용하지 않습니다.
■ 항남성호르몬 제제
항남성호르몬 제제는 테스토스테론이나 디하이드로테스토스테론이 남성호르몬 수용체와 결합하는 것을 방해하여 결과적으로 남성호르몬의 작용을 억제합니다.
경구로 투여하며 분자 구조에 따라 스테로이드성과 비스테로이드성 제제로 나뉩니다.
스테로이드성 항남성호르몬 제제는 남성호르몬 수용체도 차단하지만 프로게스테론 즉 황체호르몬과 구조가 비슷하기 때문에 뇌하수체의 황체호르몬 분비를 줄이며, 결국 테스토스테론의 생성과 활성을 감소시킵니다.
비스테로이드성 항남성호르몬 제제는 세포의 핵에 결합된 남성호르몬 수용체를 차단함으로써 테스토스테론이나 디하이드로테스토스테론의 세포 내 활성을 억제합니다. 그런데 이 제제는 전립선뿐 아니라 시상하부-뇌하수체 축의 수용체에도 작용하여 혈중 테스토스테론의 음성 되먹임 기전을 차단하기 때문에 황체형성호르몬 방출호르몬의 생성을 늘리고, 결과적으로 혈중 황체호르몬과 테스토스테론을 증가시킵니다. 따라서 성욕과 성기능을 유지시킨다는 임상적 장점이 있습니다.
거세 저항성 전립선암의 치료
전립선암 환자에게 호르몬치료를 계속하면 결국에는 호르몬에 반응하지 않는 암세포만 살아남아 거세 저항성 전립선암으로 진행하게 됩니다. 이 단계가 되면 생존 기간이 2~3년에 불과하고, 어떤 치료도 생존율을 높이지 못합니다.
결국 전립선암으로 인한 사망은 모두 거세 저항성 전립선암으로 진행함으로써 발생한다고 해도 과언이 아닙니다.
따라서 이때부터는 항암제 등을 투여하면서 병의 진행을 늦추고, 통증을 완화하여 삶의 질을 유지시키는 것이 치료의 목적입니다.
호르몬 불응성이라 해도 치료에 불응한다는 것이지 남성호르몬에 노출되면 병이 더 심하게 진행될 수 있으니 남성호르몬을 계속 거세 수준으로 유지해야 합니다. 즉, 호르몬치료를 계속해야 합니다.
2020년, 한국 보험 약제들
| 암 상태 | 약제 종류 |
| 전이 호르몬 수용성 전립선암 |
Docetaxel |
| Abiraterone | |
| Enzalutamide | |
| Apalutamide | |
| 비전이 거세 저항성 전립선암 |
Enzalutamide |
| Apalutamide | |
| Darolutamide (임상 연구용) | |
| 전이 거세 저항성 전립선암 |
Docetaxel |
| Cabazitaxel | |
| Abiraterone | |
| Enzalutamide | |
| 유전성 전이 전립선암 | Olaparib |
■ 항암화학요법
항암화학요법, 속칭 항암치료의 부작용은 호르몬치료에 비해 심한 편입니다. 최근에는 탁솔(taxol)계의 항암제를 기본으로 한 병용치료가 전립선암의 생존율을 높인다는 결과가 보고되어 전이를 동반한 거세 저항성 전립선암의 표준치료로 쓰이고 있습니다. 최근에는 호르몬 수용성 전립선암에도 항암치료와 호르몬치료 병합요법이 사용되고 있습니다.
■ 방사선 치료
뼈나 림프절 등 전이 부위의 통증이 심할 때 방사선치료를 하면 환자의 약 80%에서 진통 효과가 있습니다. 다발성 전이 때문에 진통제도 효과가 없을 만큼 전신 통증이 심하면 전신 방사선치료를 시행하기도 하고, 방사성 동위원소인 스트론튬을 투여해 효과를 보기도 합니다.
■ 골 전이 치료
골 전이(뼈 전이)가 있는 전립선암의 치료 목표는 통증 감소와 병적 골절의 예방, 기동성과 기능의 향상에 있으며, 골 전이 환자의 80%에서 남성호르몬 차단만으로 증상이 호전됩니다. 골 전이에 의한 합병증은 척수 압박, 병적인 척추 압박 골절과 장골(엉덩뼈) 골절, 고칼슘 혈증, 골수 부전 등이 있습니다.
척수 압박은 발현 당시의 상태가 치료 결과와 밀접한 관계가 있으므로 조기 발견이 중요합니다. 대체로 방사선치료를 하고, 수술은 처음 치료로 효과가 없거나 뼈에 불안정성이 있는 경우에 시행합니다. 병적 골절은 늑골(갈비뼈), 골반, 견갑골(어깨뼈), 척추에 잘 생기며, 장골(엉덩뼈) 골절은 가능하면 수술적으로 치료하는 것이 가장 좋습니다.
골 전이로 인한 통증이 남성호르몬 억제요법으로 호전되지 않을 때는 방사선치료를 해볼 수 있습니다. 전이된 곳이 많다면 치료 영역을 조절하여 실시합니다. 방사선치료를 하면 수일 내에 70%의 환자에서 통증이 감소됩니다. 다발성 골 전이의 경우에는 골 친화성 방사성 동위원소인 스트론튬을 이용하는데, 75%의 환자에서 치료 2~4주 내에 통증이 줄어듭니다. 이런 방법으로 통증이 조절되지 않는다면 비스테로이드성 소염제로 시작하는 진통제 치료로 넘어갑니다.
비뇨기계 증상 치료
요폐(요도가 막혀서 오줌이 잘 나오지 않는 것)와 혈뇨에는 각기 경요도 전립선 절제술과 지혈을 시행하고, 요관의 폐색에 대해서는 경피적으로 신루 형성술을 시행하거나 내부에 스텐트 즉 요관 부목을 넣어 소변의 통로를 확보할 수 있습니다. 신루 형성술(신루 설치술, 신루술)이란 환자의 체외에서 가는 관을 신장으로 넣어 소변을 배액시키는 시술입니다.
빈혈 치료
골 전이가 광범위한 환자에게는 빈혈도 발생합니다. 방사선치료나 남성호르몬 차단, 혈뇨 등에 의해 빈혈 증상이 심해질 수 있으므로 적절한 대응이 필요합니다.
식욕부진과 영양실조 치료
진행된 전립선암 환자의 절반 이상에서 식욕부진과 영양실조가 나타납니다. 적절한 영양 공급을 해야 하며, 식욕을 증진시키는 메게스트롤 아세테이트등의 약물을 사용할 수도 있습니다.
전립선암 치료의 부작용
발기부전
전립선암 치료 방식들이 공통적으로 유발하기 쉬운 것이 발기부전입니다. 발기부전은 전립선암 자체에 의해서뿐 아니라 암 치료 때문에, 또는 치료 과정에서 생긴 정신적 문제 때문에도 발생합니다. 우선 전립선암은 그 자체가 성적 호기심과 성행위의 빈도를 낮추며, 수술이나 남성호르몬 억제(차단) 치료를 하면 더욱 그렇게 됩니다. 특히 발기되거나 그것을 유지하는 능력이 치료 전에 비해 60% 이상 저하되고, 성적인 쾌감 역시 같은 정도로 떨어집니다.
국소 전립선암 환자의 큰 관심사는 발기력 보존입니다. 근치적 전립선 절제술 후에 발생하는 발기부전은 신경혈관다발의 보존 여부, 나이, 그리고 수술 전의 발기력에 따라 달라지는데, 양측 신경혈관다발을 보존하는 수술을 받고 3년이 지난 환자 중 60세 이하는 76%가, 60~65세에는 56%, 65세 이상에서는 47%가 발기력이 회복되었다고 합니다.
근치적 수술의 부작용
근치적 전립선 절제술에서는 마취로 인한 부작용이 생길 수 있고, 수술 후 합병증으로 혈전, 요실금, 발기부전, 요도 협착, 방광경부의 수축 또는 협착이 올 수 있습니다.
■ 혈전
혈전(혈관 속에서 피가 굳어서 된 조그마한 핏덩이)은 근치적 전립선 절제술 후에 생기는 가장 무서운 합병증입니다.
하지(다리)의 정맥 내에 생긴 혈전 때문에 발생하는 심부정맥혈전증은 경미할 경우엔 통증을 유발하는 데 그치지만, 심하면 치명적일 수도 있습니다.
다리의 정맥은 폐와 직통으로 연결됩니다. 가장 무서운 시나리오는 다리 혈전의 일부분이 떨어져 나와 폐동맥의 어느 부분을 막는 것입니다. 이것을 폐색전증이라고 합니다. 다리에 혈전이 생기거나, 이로 인해 폐색전증이 생기는 환자는 2% 정도 됩니다.
건강에 심각한 문제가 있는 사람에게는 수술이 최선의 방책은 아닙니다. 만약 심장에 문제가 있다면, 비록 심장내과 의사가 수술을 받아도 된다고 했을지라도 합병증이 생길 확률이 높습니다. 수술을 잘 견뎌내지 못할 수도 있습니다.
다음과 같은 징후가 보인다면 하지나 폐에 혈전이 있을 가능성이 높습니다.
□ 다리가 붓고 통증이 있다(특히 종아리 쪽이 심함).
□ 갑작스럽게 가슴에 통증이 온다(특히 숨을 크게 들이마실 때).
□ 숨이 가쁘거나, 피를 토하거나, 갑작스럽게 어지럼증이 오면서 통증이 있다.
혹시 밤중에 이러한 증상이 생긴다면 바로 응급실로 가서 의사에게 심부정맥 혈전증과 폐색전증을 검사해 달라고 요청하십시오. 그러면 초음파로 다리를 검사하고 나선형 전산화단층촬영으로 폐를 확인할 것입니다.
운동 또한 혈전을 피할 수 있는 좋은 방법입니다. 펌프 작용이 활발해져서 심장으로 혈액이 잘 돌아가도록 해줍니다. 걷는 것도 괜찮습니다. 수술 후 운동을 허락 받는 즉시 걷기를 시작하십시오. 서 있을 경우에도 몇 분 이상 가만히 있어서는 안 됩니다. 계속 돌아다녀야 합니다. 다리 정맥에 있는 혈액을 심장으로 돌려보내는 유일한 방법은 다리 근육을 사용하는 것입니다.
■ 방광경부의 수축 또는 협착
방광경부, 즉 방광에서 요도로 이행하는 부위의 수축이나 협착은 방광과 요도를 문합(연결)하다가 생긴 상처 때문입니다. 수술한 환자 1~12%에서 이러한 증상이 나타납니다. 협착이 있을 때는 요실금이 오거나, 방광이 꽉 찼을 때 오줌의 흐름이 아주 느리든지 한 방울씩 똑똑 떨어지곤 합니다. 이는 수술 후의 흔한 합병증이어서, 많은 환자들이 오줌 양이 아주 적고 느리게 나온다며 걱정합니다. 심한 경우에는 내시경을 이용한 방광경부 확장을 위한 시술이 필요합니다.
방사선치료의 부작용
■ 장과 비뇨기계의 급성 부작용
방사선치료 중 나타날 수 있는 장의 문제로는 설사와 직장의 불편감(가려움과 따가움), 배변 뒤의 무지근함(또 변을 보고 싶은 느낌), 배변을 참지 못하는 증상, 경련 따위가 있고, 요로 증상으로는 소변을 보고 싶은 마음이 긴박하게 들면서 간혹 못 참고 지리기도 하는 급박뇨(긴박뇨), 소변 볼 때 통증을 느끼는 배뇨통, 스트레스성 요실금, 밤에 소변을 자주 보는 야뇨 등이 있습니다. 환자의 25~35%는 긴급한 투약이 필요할 정도로 방광이 자극됩니다.
이러한 증상은 대개 치료 시작 후 3주째부터 나타나며, 치료가 끝나면 2~4주 안에 자연히 사라집니다. 심한 배뇨통, 급박뇨, 빈뇨 등이 있을 때에는 소변검사를 해서 요로가 감염됐는지를 확인하고 대증요법(병의 원인 제거가 아니라 증상 완화를 위한 방법)을 써서 증상을 경감해 줍니다. 설사는 한국인에게는 매우 드문 증상이나 골반 전체에 방사선을 조사하는 경우에 가끔 관찰되기도 합니다. 요로 통증에는 비스테로이드 소염제를, 빈뇨나 급박뇨 등 배뇨장애에는 알파1-차단제를 사용하며, 설사에는 일반적으로 쓰이는 지사제가 증상 완화에 도움이 됩니다.
■ 만성 합병증
만성 합병증은 대개 치료가 끝나고 6개월 이후에 나타나는데, 그 빈도는 매우 낮습니다. 이에 영향을 줄 수 있는 환자 쪽의 요인은 동반된 교원성 혈관 질환이나 자가면역 질환, 비뇨기 및 복부의 수술 병력 등이며, 치료와 관련된 요인은 총 방사선량, 치료 체적, 사용된 방사선 기법입니다. 일반적으로 치료 선량이 많거나 치료 체적이 큰 경우, 치료 기법이 정교하지 못한 경우에 합병증 발생 빈도가 높아집니다.
■ 소화기계의 만성 합병증
소화기계의 만성 합병증으로는 설사, 직장염, 직장이나 항문의 협착, 직장 출혈 및 궤양, 장천공 등이 있습니다.
■ 비뇨기계의 만성 합병증
만성 요로 합병증으로는 방광염, 혈뇨, 요도 협착, 방광 염증, 방광경부 협착 등이 있습니다. 방사선치료를 받은 1,020명의 환자를 대상으로 한 어느 조사에 따르면 7% 정도가 심각한 합병증 때문에 입원이 필요했으며, 이중 절반 이상이 요도 협착이었습니다.
■ 생식기와 하지의 부종
생식기와 하지가 붓는 부작용은 방사선치료만 했을 때는 1~2%에서 발생하지만, 림프절 절제술 시행 후 전 골반에 방사선을 조사했을 때는 10% 정도로 빈도가 올라갑니다.
■ 발기부전
방사선치료는 발기를 관장하는 혈관에 조금씩 손상을 입힙니다. 시간이 지남에 따라 혈관이 줄어들고 상처가 남습니다. 따라서 음경에 공급되는 혈류의 양이 줄어듭니다.
외부 방사선치료를 받은 환자 171명을 조사한 결과, 치료 전에는 모두 성교 능력이 있었는데 치료 후 1년이 경과한 뒤 평가하는 성기능 평가시 그렇다고 답한 사람이 38%밖에 안 되었습니다. 여기서 알아둬야 할 것은 성교 능력에 대한 방사선의 영향은 근치적 전립선 절제술에서보다 천천히 조금씩, 누적적으로 나타난다는 사실입니다. 치료 후 시간이 지나면서, 예컨대 몇 달에서 몇 년에 걸쳐 발기력이 줄어듭니다. 방사선치료를 받은 환자의 절반은 7년쯤 후에 성교 능력을 상실합니다.
발기부전이 반드시 방사선 때문만은 아님을 말해줍니다. 발기부전에 영향을 주는 다른 인자로는 치료 전 발기 능력, 당뇨, 심혈관계 질환, 호르몬치료 등이 있습니다. 그리고 수술보다는 방사선치료를 했을 때 성기능을 유지할 확률이 훨씬 높습니다.
호르몬치료의 부작용
전립선암에서 남성호르몬 억제요법을 시행하면 발기부전, 성욕 감퇴, 근육량 감소와 근력의 약화, 그리고 감정의 잦은 기복 등이 올 수 있고, 이러한 것들은 환자의 삶의 질과 자긍심, 타인과의 관계 형성에 영향을 미칠 수 있습니다.
골다공증과 그로 인한 골절은 남성호르몬 억제요법을 시행하고 수년 후에 임상적 중요성이 나타나는데, 남성호르몬 억제요법 이전의 성선 기능 저하, 흡연, 마른 체형 등이 위험요인이 될 수 있습니다.
빈혈은 치료를 시작하고 5~6개월께에 심해지며, 대개 혈색소(헤모글로빈)의 10% 이상이 감소됩니다. 빈혈에 의해 호흡 곤란, 피로가 올 수 있습니다.
■ 안면 홍조
안면 홍조는 폐경기 여성들이 경험하는 것과 비슷해서, 얼굴과 목, 가슴 위쪽 등에 갑작스럽게 뜨거운 느낌이 들며 이것이 몇 초에서 한 시간까지 지속됩니다. 건강에는 별다른 해를 주지 않지만, 상당히 불쾌할 수 있습니다. 이처럼 갑작스럽게 폭발적으로 열이 발생하는 이유는 에스트로겐 부족으로 인한 피부 밑의 혈관이 확장하기 때문이며 이로 인해 땀이 나면 몸이 정상으로 돌아가는 데에 도움을 줍니다. 안면 홍조의 발생은 예측이 불가능합니다. 어떤 사람은 전혀 경험하지 않고, 다른 사람들은 큰 불편을 호소합니다.
■ 심신의 변화
호르몬치료를 받는 많은 환자들은 자신의 컨디션이 정상이라고 생각지 않는다고 합니다. 또한 쉽게 짜증을 내고 덜 적극적이 된다고 합니다. 체중이 증가하고, 피부 탄력이 없어지고 머리카락이 늘어지는 등 신체상의 작은 변화들 역시 흔한 부작용입니다. 하지만 음성의 톤이 여성적으로 변한다든지, 대머리 남성의 모발이 다시 많아진다든지 하는 일은 생기지 않습니다.
■ 인지기능 변화
최근에는 호르몬 치료를 받은 환자들에서 치매 발생이 높다는 보고가 있습니다. 호르몬 치료의 기간에 따라 인지기능의 장애가 증가한다는 보고도 있습니다. 하지만, 아직까지 무작위 전향적 연구가 없어 호르몬 치료의 직접적인 인지기능 영향에 관한 확실한 인과관계를 증명된 바는 없습니다. 지금까지의 연구결과에서는 다기관, 인구 연구에서는 호르몬 치료를 받은 환자들에서 호르몬 치료기간에 비례하여 알쯔하이머 치매는 증가한다고 보고되고 있습니다. 이외에 혈관성 치매 및 기타 치매와의 호르몬치료와의 유의한 관계는 아직 논란거리지만, 최근 연구에서는 호르몬 치료가 인지기능에 영향을 미친다고 알려지고 있습니다.
전립선암 재발 및 전이
■ 생화학적 재발
치료 후 추적검사에서 혈중 전립선특이항원(PSA)의 수치가 증가하는 것을 생화학적 재발이라고 합니다. 생화학적 재발은 보통 국소적 전립선암의 근치적 치료 후 첫 5년 안에 약 30%에서 나타나고 8년쯤 후에 임상적 재발이 일어난다고 합니다. 그러나 생화학적 재발이 반드시 임상적 재발로 이어지지는 않으며, 임상적 재발이 발생하더라도 그 시기가 매우 다양합니다. 게다가 국소적 전립선암에 대한 근치적 치료 후의 임상 경과에 대해서는 아직 명확히 밝혀지지 않은 부분이 많아서 생화학적 재발에 대응하는 치료 방침도 정립돼 있지 않습니다.
■ 림프계 전이
전립선암은 흔히 림프계를 통해 전이되며, 그 빈도는 종양의 크기와 병기 및 생물학적 성질과 관련됩니다. 암이 림프절을 침범했다면 근치적인 전립선 절제는 큰 의미가 없습니다. 환자의 생존 기간에 별 영향을 미치지 못하기 때문입니다. 따라서 림프절 침범의 위험성이 큰 환자군에게는 비수술적 치료법이 적절합니다. 이는 불필요한 림프절 절제술을 줄이는 방법이기도 합니다.
■ 혈행성 전이
전이가 있는 80%의 환자에서 혈관계를 통한 전신 전이의 일환으로 골(뼈)의 전이 병소가 관찰됩니다. 림프계 전이가 외장골의 폐쇄 림프절에서 가장 많이 보이는 것과 달리, 혈행성으로는 골 전이가 가장 많아서 전립선암으로 사망하는 환자의 85%에서 발견됩니다. 빈번한 전이 장소는 요추, 골반, 대퇴골의 근위부, 흉추, 늑골, 흉골 및 두개골 순입니다. 그 외에 폐, 간 등으로도 원격전이가 되며 폐 전이는 전립선암으로 사망하는 환자의 25~38%에서 나타납니다.
전립선암 생존율
전립선암은 생물학적 행태가 다양하고 같은 병기에서도 여러 갈래의 예후가 가능해서 병의 진행 양상을 내다보기 어려운 경우가 많습니다. 따라서 최적의 치료법을 선택하기가 쉽지는 않지만, 종양의 병기와 조직학적 분화도를 기준으로 환자의 연령, 건강 상태에다 사회경제적 여건까지 두루 고려하여 적절한 치료 방법을 고르게 되며, 한 가지 이상의 요법을 병행하기도 합니다. 전립선암의 단계별 치료 방식을 간단하게 다시 살펴보면 다음과 같습니다.
암이 전립선에 국한된 국소 전립선암에서는 주로 근치적 수술이나 방사선치료, 혹은 대기관찰요법을 적용하는데, 근치적 전립선 절제술 후 10년간 재발 없이 생존하는 비율은 85∼95% 정도입니다. 그 다음 단계, 즉 국소적으로 진행된 전립선암의 경우에는 근치적 수술 또는 방사선치료와 호르몬치료를 병용하면서 치료합니다.
이미 다른 장기로 전이가 된 전립선암에 대해서는 남성호르몬의 생성을 억제하거나 그것이 전립선 조직에 작용하는 것을 막는 호르몬치료(남성 호르몬 억제 치료)를 시행합니다. 이때 환자의 약 80∼90%가 증상 호전을 보이지만, 시간이 지남에 따라 치료 효과가 없어집니다(거세 저항성 전립선암). 암이 호르몬치료에 반응하지 않게 되었을 때에는 증세 완화 치료와 함께 2차 호르몬 요법이나 항암화학요법 등을 고려합니다. 치료가 환자의 삶의 질에 어떤 영향을 줄지를 신중히 고려하여 치료법을 결정해야 합니다. 일부의 환자에서는 수술적 치료 및 호르몬 치료를 받을 수도 있습니다.
2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년~2020년의 전립선암 5년 상대생존율은 95.2%였습니다.
전립선암 원인 (위험요인)
■ 나이
나이는 가장 중요한 위험인자입니다. 전립선암은 나이에 비례하여 증가하기 때문입니다. 40세 이하에서는 드물다가 50세 이상에서 급격히 늘어나고, 특히 60세 이후 노인에게 많이 발생합니다.
■ 인종
전립선암의 발생률과 사망률은 인종에 따라 차이가 크다는 점이 다수의 연구에서 밝혀졌습니다. 발생률은 동양인이 가장 낮고 미국, 캐나다, 스칸디나비아 등에서 가장 높습니다. 또, 미국의 흑인은 전립선암 발생률이 백인보다 30%쯤 높습니다. 일반적으로 흑인은 진단 당시 암의 진행 정도가 비슷했던 백인보다 생존율이 낮아서, 5년 생존율이 흑인은 62%, 백인은 72%입니다.
또 한 가지 흥미로운 것은 미국에 거주하는 일본인의 전립선암 발생률이 미국의 백인들보다는 낮으나 일본 본토인보다는 훨씬 높다는 조사 결과입니다. 이는 생활 환경이 전립선암 발생의 주요 원인 중 하나임을 뜻합니다.
■ 호르몬
전립선은 남성호르몬의 영향을 많이 받는 장기입니다. 체내의 남성호르몬 농도가 전립선암 발생에 어떤 영향을 미치는지는 아직 명확히 밝혀지지 않았으나, 남성호르몬의 대부분을 만들어내는 곳인 고환을 제거하면 전립선암이 생기지 않으며, 전립선암 환자라도 수술이나 약물로 고환을 제거하거나 그 기능을 없애면 암이 퇴화한다고 알려져 있습니다.
■ 당뇨병
당뇨병이 있으면 전립선암의 발생 위험이 낮다는 연구 결과들이 있습니다. 여러 편의 메타분석 논문에서 비교적 일관성 있게 도출된 결과에 의하면 당뇨병 환자는 그렇지 않은 사람에 비해 전립선암 발생 위험이 10∼20% 낮았습니다. 또한 당뇨병을 앓은 기간이 오래될수록 위험도가 더 감소하는 것으로 나타났습니다.
■ 가족력 및 유전력
전립선암 환자 중 가족력이 있는 사람은 9% 정도로 알려졌습니다. 통계를 보면 형제 중에 전립선암 환자가 있으면 발병 확률이 3배 정도로 높아지고, 일란성 쌍둥이의 경우엔 한쪽이 전립선암이면 다른 쪽도 발병할 확률이 4배 이상입니다. 또, 전립선암의 가족력이 있는 집안은 그렇지 않은 집안에 비해 발병 가능성이 8배 정도 높습니다.
전립선암과 관련된 유전인자는 상염색체(성염색체가 아닌 보통 염색체) 우성 유전을 하며, 비교적 이른 시기의 암 발생을 촉진합니다. 관련 유전인자가 성염색체 아닌 상염색체에 존재하는 만큼 부계의 가족력뿐 아니라 모계의 가족력도 중요합니다.
■ 비만
비만과 전립선암의 관계를 살펴본 연구에서는 비만이 전립선암 발생 위험을 늘린다는 연구 결과가 있는가 하면 줄인다는 결과도 나왔으며, 양자 간엔 별다른 관계가 없다는 결론도 있었습니다. 하지만 최근의 대규모 역학 연구에서는 비만과 대사성 질환과 전립선암과의 관련성이 있다고 보고 하고 있습니다. 체질량지수가 높다면 높은 병기(병이 진행된 단계)의 전립선암의 발생과 사망 위험이 증가하는 반면, 낮은 병기의 전립선암 발생은 오히려 줄어드는 것으로 나타났습니다.
한국인을 대상으로 한 연구들에서도 비만할수록 전립선암 발생 위험이 증가하는 양상을 보이는 것으로 나타났습니다. 따라서 적정 체중을 유지하는 것이 전립선암 예방에 좋다 하겠습니다.
■ 음식
일반적으로는 섬유질이 많고 동물성 지방이 적은 음식을 먹는 것이 전립선암 예방에 도움이 된다고 알려졌습니다. 미국 이주 일본인들에게서 전립선암 발생률이 높아진 것을 동물성 지방 섭취가 늘어난 탓으로 보기도 합니다. 동물성 지방을 과다하게 섭취하면 남성호르몬이 많이 만들어져 전립선암을 유발하기 쉽다는 논리입니다.
■ 기타
전립선암 발생을 부추길 수 있다고 추정되는 다른 요인들도 여럿 있으며, 대표적인 것이 제초제류입니다. 미국의 경우 전립선암에 걸릴 확률이 높다고 밝혀진 유일한 직업이 농업인데, 이는 농부들이 제초제를 비롯한 화학약품에 많이 노출되기 때문이라고 생각됩니다. 고엽제 같은 제초제와 전립선암의 관계는 아주 분명해서, 베트남전 참전 군인 집단의 높은 전립선암 발생이 베트남전 사용된 제초제와 연관성이 있음이 밝혀져, 미국 정부나 한국 정부는 전립선암에 걸린 베트남전 참전 병사들에게 의료 지원을 해주고 있습니다.
전립선암 발생 확률을 높인다고 종종 거론되지만 그렇지 않아 보이는 요인으로는 정관 절제, 흡연, 성관계의 횟수 그리고 전립선 관련 질환(전립선비대증) 등이 있습니다. 운동 여부, 직업의 유무 등도 발암에 영향을 미친다는 확실한 증거가 없습니다.
(출처 : 국가암정보센터 암정보)