자궁경부암
자궁경부암이란 자궁의 입구인 자궁경부에 발생하는 여성 생식기 암입니다. 자궁경부암은 암이 되기 이전 단계인 전암단계를 상당 기간 동안 거치는 것으로 알려졌습니다.
자궁경부 표면의 정상 상피세포에서 시작하여 미세한 현미경학적인 변화가 발생하는 자궁경부 상피내이형성증(정상조직과 암조직의 중간)을 거쳐, 상피 내에만 암세포가 존재하는 자궁경부상피내암(자궁경부암 0기)으로 진행하고, 이 단계에서 발견하지 못하여 치료하지 못하면 다시 침윤성 자궁경부암으로 진행합니다. 정상 상피세포에서 침윤암이 되는 과정은 수년 내지 수십 년에 걸쳐 서서히 진행됩니다.
상피내암이란 암세포가 상피에는 존재하나 기저막까지는 침범하지 않은 상태로 암 병기로는 0기암으로 표시합니다. 상피란 우리 몸의 가장 바깥 부분을 구성하는 세포입니다. 피부나 우리 몸의 각 장기 모두 가장 바깥층에 상피가 있고 그 아래 부분에 기질이 있는데 이 상피와 기질 사이의 경계를 형성하는 부분을 기저막이라 합니다. 암이 기저막을 침범하면 침윤성 암으로 분류합니다.
자궁경부암 종류
자궁경부암은 주로 두 종류로 나눕니다. 한 종류는 편평상피세포암으로 전체 자궁경부암 중 약 80%를 차지하며, 다른 한 종류는 선암으로 10-20 %를 차지합니다. 편평상피세포암과 선암 두 종류의 특징을 모두 가진 혼합 암종(선편평상피세포암)은 2-5 %를 차지합니다.
편평상피세포암은 다시 비각질화 대세포 65%, 각질화 대세포 25%, 비각질화 소세포 5%로 분류하며 대세포형이 소세포형보다 예후가 좋다고 알려졌습니다.
자궁경부암의 병기는 크게 1기부터 4기로 나눕니다. 0기는 상피 내에만 암세포가 존재하는 경우로 상피내암이라고도 하며 다른 곳으로 전이되지 않아 암의 분류에 속하지 않습니다.
0기 : 자궁경부 상피내암
1기 : 암이 자궁경부에만 국한되고 다른 부위로 퍼지지 않은 경우
2기 : 병변이 자궁경부를 벗어났으나 골반벽으로까지는 퍼지지 않았으며, 질벽 상부 2/3까지 침윤한 경우, 또는 자궁 옆 결합 조직에 침윤한 경우
3기 : 병변이 질의 하부 1/3까지 침윤되거나 골반벽 침윤 또는 요관침윤으로 신장이 부은 경우
4기 : 병변이 주변 장기(방광이나 직장점막)를 침범하거나 원격전이가 된 경우
자궁경부암 발생 비율
2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 상피내암을 제외시킨 자궁경부암(C53)은 2,998건, 전체 암 발생의 1.2%이며 여성의 암 중에서는 10위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 5.8건입니다.
연령대별로 보면 50대가 23.8%로 가장 많았고, 40대가 23.3%, 60대가 16.8%의 순이었습니다.
조직학적으로는 2020년의 자궁경부암 전체 발생 건수 2,998건 가운데 암종이 97.0%, 육종이 0.2%를 차지했습니다. 암종 중에서는 편평세포암이 69.6%로 가장 많았고, 그 다음으로 선암이 22.1%를 차지했습니다.
(암종이란 암의 거의 전부를 차지하는 유형으로 표피나 점막, 샘 조직 같은 상피조직에서 생기는 악성 종양을, 육종은 비상피성 조직에서 발생하는 악성 종양을 이릅니다. ‘암종’과 ‘암’은 본디 같은 말이나, ‘암’의 경우엔 육종까지 포함하는 넓은 의미로 쓰입니다.)
(보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)
자궁경부암 증상
대부분 초기에는 증상이 전혀 없으며, 어느 정도 진행된 후에 증상이 발생합니다. 그러므로 규칙적으로 산부인과 진찰과 자궁경부세포검사를 받는 것이 중요합니다.
자궁경부암에서 나타날 수 있는 증상은 다음과 같습니다.
질출혈
가장 흔한 증상은 비정상적 질출혈입니다. 암 세포들이 종괴(덩어리)를 형성하면 이에 영양을 공급하는 혈관 분포가 많아져 출혈이 생깁니다. 비정상적인 질출혈이란 폐경기 이후에 출혈이 새롭게 나타나거나 폐경 이전 여성에게 생리기간이 아닌데도 불규칙하게 나타나는 출혈입니다. 이러한 출혈은 성관계 후, 심한 운동 후, 대변을 볼 때, 질세척 후에 많이 나타날 수 있습니다. 폐경 이전의 여성에서는 생리량이 갑자기 많아지거나 생리기간이 길어질 수도 있습니다. 그러나 진행된 암이 있어도 아무런 증상이 없는 경우도 많습니다.
질 분비물의 증가
암덩어리가 2차적으로 감염이 되거나 암 덩어리 자체에 괴사가 생기면 악취가 나는 분비물이 생겨 질 분비물이 증가합니다.
골반통, 요통
자궁경부암이 상당히 진행되어 주위 장기를 침윤하면 요관이 폐쇄되어 신장이 붓고, 허리가 아프거나 골반 좌골신경에 침범하여 하지 방사통이 있을 수 있습니다. 방광, 직장으로 전이되면 배뇨곤란, 혈뇨, 직장출혈, 변비 등의 증상을 호소하기도 합니다.
체중 감소
자궁경부암이 진행된 단계에서 나타납니다.
자궁경부암의 단계별 증상 및 증후
| 초기 (Early stage) |
중기 (Middle stage) |
진행된 단계 (Advanced stage) |
| 증상이 없는 경우가 흔함 불규칙 출혈, 지속되는 질출혈, 붉은 질분비물 성교 후 출혈 |
배뇨 후 출혈 배뇨곤란 / 혈뇨 |
체중 감소 악취를 동반하는 혈성 분비물 심한 골반통, 요통 |
자궁경부암 치료방법
수술
전암성 병변
전암성 병변은 자궁경부이형성증과 자궁경부상피내암인 경우를 말하며, 치료방법으로는 원추절제술, 국소파괴요법(동결요법, 고주파요법, 레이저요법), 단순자궁절제술 등이 있습니다.
아이를 더 원하거나 자궁을 보존하기를 원하면 자궁경부를 원추형으로 절제하여 진단과 치료를 병합하는 원추절제술이라는 시술을 받을 수 있습니다. 원추절제술 조직검사 결과 절제된 부위에만 자궁경부이형성증과 상피내암이 있다면 자궁을 제거하지 않아도 됩니다. 그러나 자궁을 보존하기를 원치 않거나, 병변이 원추절제된 자궁경부의 조직경계를 침범한 경우, 혹은 더 진행된 암이 발견된 경우 등 환자의 상태에 따라서 자궁절제술을 할 수 있습니다.
국소파괴요법에는 자궁경부의 이상세포를 얼려서 죽이는 동결요법, 고주파를 이용해 고열로 암세포를 죽이는 고주파요법, 레이저 광선을 이용해 암세포를 죽이거나 잘라내는 레이저요법이 있습니다.
단순자궁절제술은 주로 전암성 병변인 상피내암이나 자궁경부암 초기에 사용하는 방법이며, 암이 침범한 자궁을 적출하는 수술입니다. 자궁을 질을 통해 적출하면 질식 단순자궁절제라고 하고, 복벽을 절개해서 적출하면 복식 단순자궁절제라고 합니다. 최근에는 미세침습방법으로 복강경이나 로봇 복강경을 이용하여 자궁을 제거하는 방법을 많이 사용하고 있습니다.
침윤성 자궁경부암
침윤성 자궁경부암으로 진단되면 환자의 연령과 건강상태, 암의 파급 정도, 동반된 합병증의 유무에 따라 수술 또는 방사선치료, 혹은 항암화학요법 등을 선택합니다. 침윤성 자궁경부암의 1기와 2기 초기라면 수술적 치료로 광범위자궁절제술을 시행합니다. 광범위자궁절제술은 자궁뿐만 아니라 자궁주위 조직, 질 상부, 골반림프절까지 절제하는 수술이며, 초기 암인 경우는 거의 완치될 정도로 치료의 결과가 좋습니다.
자궁경부암 2기 말부터는 수술보다는, 방사선치료와 항암화학요법을 동시에 시행하는 동시항암화학-방사선치료를 시행합니다.
한편, 비교적 초기의 침윤성 자궁경부암 환자가 임신을 원한다면 광범위자궁경부절제술과 복강경을 이용한 림프절절제술을 시행하여 자궁을 보존하여 출산이 가능하게 합니다.
재발성 자궁경부암
재발은 크게 골반 내에서 발생하는 골반 내 국소 재발과 폐나 간, 뇌, 뼈와 같이 골반으로부터 떨어진 장기에 발생하는 원격 재발이 있으며, 치료방법은 환자의 상태 및 재발 부위에 따라 달라집니다.
골반 내 국소 재발이면 주로 방사선요법(수술 후 재발한 경우), 동시항암화학방사선요법, 골반장기적출술 등이 이용됩니다. 골반장기적출술(골반내용 모두 제거술)은 골반 내 국소 재발일 때 생존율을 높이기 위한 목적이며, 자궁, 질과 함께 하부결장, 직장, 방광도 같이 제거하는 수술입니다. 수술할 때 요로전환술(회장을 이용해 인공적으로 요로를 재건하는 것, 요루) 및 장전환술(인공항문, 장루)이 함께 이루어집니다. 이 때 가능하다면 근육, 대장, 혹은 피부조직을 통하여 질 재건술을 시행하기도 합니다.
골반측벽에 재발한 경우 방사선치료를 이전에 받지 않은 환자라면 항암화학방사선치료를 먼저 시도합니다. 과거에는 방사선치료를 받은 후 골반측벽에 재발한 환자는 장기생존의 기회가 거의 없었으나, 조직학적으로 확진된 골반측벽의 종양이 단일종양이고 다른 부위에 전이가 없으며 골반측벽 종양 직경이 2.5cm 이하인 경우 수술방사선복합요법(CORT)과 측확장내골반절제술(LEER)을 시행하여 생존율을 높일 수 있습니다.
원격 재발에서 병소가 단독으로 있다면 외과적 절제술이 시행되고, 여러 장기에서 병소가 발견되는 다발성 전이에 대해서는 항암화학요법을 시행합니다.
방사선 치료
자궁경부암은 병기 2기 초기까지는 일반적으로 수술로 치료하며, 수술이 불가능한 경우는 방사선 치료를 합니다. 또한 수술 후 조직검사 소견상 절제 면에 암종이 있거나 림프절 침범이 있거나 자궁주위조직 침윤이 있는 재발 고위험군은 보조적으로 동시항암화학방사선요법을 시행합니다.
방사선 치료는 고에너지 전리방사선을 이용한 외부 방사선치료와 내부 방사선치료(강내 방사선치료)로 구성되며, 병의 진행 상태에 따라 두 방법을 적절히 조합하여 사용합니다. 이러한 일반적인 방법 이외에 필요한 경우 세기변조방사선치료(IMRT)나 3차원 입체조형치료 등 새로운 방사선 치료 방법을 이용하여 치료율을 높이려고 노력하고 있습니다.
항암화학요법
자궁경부암의 항암화학요법은 진행성 자궁경부암의 치료와 수술 후 재발 방지를 위한 보조요법으로 방사선치료와 함께 사용됩니다. 선행화학요법은 국소진행암 환자 중 종양의 크기가 커 수술이 불가능한 환자에게 시행하여 종양의 크기를 줄여 수술할 수 있도록 합니다. 또한 림프절 전이율과 국소적 및 전이성 재발률을 낮추고 생존율을 높일 목적으로 제한적으로 사용하기도 합니다.
특수 상황에서의 치료
임신 중에 자궁경부암이 발견되었을 때
임신 자체가 자궁경부암의 예후에 영향을 미치지 않지만 진단과 치료에 제약을 줍니다. 임신 중이라도 펀치생검은 안전하게 시행할 수 있으나 자궁경관내소파술은 시행할 수 없습니다. 원추생검은 유산이나 조산 등 산과적 합병증을 증가시키므로 반드시 필요한 경우에만 시행합니다. 원추생검 결과, 절제면에 병변이 없고 최종 진단이 상피내암종이나 미세침윤암이면 만삭이 될 때까지 치료를 늦출 수 있으며 질식분만도 가능합니다. 분만 후 6주경에 다시 평가하여 치료 계획을 세우게 됩니다.
진행되지 않은 1기나 2기초의 자궁경부암은 임신주수에 따라 치료방침을 정합니다. 임신 초기이면 근치자궁절제술과 림프절절제술을 시행할 수 있습니다. 임신 중기 이후이거나 환자가 임신 지속을 원할 경우에는 위험도에 대해 충분히 설명한 후 태아가 생존할 수 있는 시기까지 치료를 미룰 수도 있습니다. 이럴 경우는 자궁경부 출혈이나 종양세포의 확산을 예방하기 위해 제왕절개술을 시행하는 것이 안전합니다.
진행된 자궁경부암인데 임신 초기라면 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 있는 주수일 경우에는 태아를 분만시킨 후 동시항암화학방사선요법을 시행합니다. 태아가 생존할 수 없는 주수이지만 국소적으로 진행된 자궁경부암 환자가 임신 유지를 원할 경우에는 선행화학요법을 쓰면서 태아의 폐 성숙을 기다리는 방법을 고려해 볼 수 있습니다. 이러한 경우 항암제가 태아에 미치는 영향에 대한 연구가 완전히 이루어 진 것이 아니므로 반드시 전문의와의 충분한 상담이 필요합니다.
자궁근종으로 단순자궁절제술 후 조직검사에서 자궁경부암이 발견되었을 때
간혹 침윤성 자궁경부암을 단순자궁절제술 이후에 우연히 발견하는 경우가 있습니다. 이럴 때는 광범위 자궁주위 조직 절제, 질상부 절제 및 골반 림프절 절제술을 포함하는 수술이나 동시항암화학방사선요법을 시행할 수 있습니다. 치료방법은 환자의 상태, 절제된 자궁 조직검사, 전이여부 등에 따라 결정합니다.
자궁경부암 치료후
성생활
단순자궁절제술을 받았을 때
이 수술은 자궁만 제거하므로 부부관계에 필요한 질은 보존됩니다. 여성호르몬을 분비하는 난소의 제거 여부는 난소의 기능에 따라 결정되며 폐경 전 여성이라면 대부분 보존됩니다. 따라서 자궁이 없다고 성생활에 지장이 있는 경우는 없습니다. 보통 수술 후 6주부터 성관계가 가능하지만 담당의의 진찰이 필요합니다.
광범위자궁절제술을 받았을 때
이 수술은 질의 상단부를 제거해 질의 길이가 짧아지므로 성관계가 불편할 수 있습니다. 그러나 지속적인 성관계를 하면 질의 길이는 어느 정도 늘어납니다. 다소 불편하더라도 인내심을 가지고 기다리면 많이 나아질 것입니다.
골반장기적출술을 받았을 때
이 수술은 질의 전체를 제거하므로 질재건술로 인공 질을 만들지 않으면 일반적 삽입 성관계는 불가능합니다.
방사선 치료를 받았을 때
자궁경부암의 방사선 치료 중에는 점막에 염증반응이 있거나 종양이 아직 있는 상태인 경우가 많으므로 출혈이 생길 수 있습니다. 따라서 방사선 치료 중과 방사선치료 후 약 2주-1개월까지는 성관계를 자제해야 합니다. 치료 후 성관계를 시작할 때 질 협착과 건조함으로 인해 통증을 느낄 수도 있습니다. 방사선 치료 종료 후 국소 호르몬 연고를 장기간 사용하면 질점막의 위축과 유착을 막고 질점막의 산도를 적당히 유지하여 이차 감염을 막는 데 도움이 됩니다. 그러므로 방사선 치료 종료 후 국소 호르몬 연고의 사용여부와 사용방법에 대해 담당의와 상의하시기 바랍니다.
질병악화에 대한 우려 때문에 성관계를 피하는 경우가 많은데 성관계가 병의 재발을 초래하지는 않습니다. 그러나 콘돔을 사용하기를 권합니다. 일단 정상적인 성생활이 시작되면 일반인과 다른 특별한 제약은 없습니다.
임신과 출산
자궁경부암의 초기에 환상투열요법이나 광범위자궁경부절제수술로 치료한 경우에는 임신과 출산이 가능합니다. 환상투열요법만으로 치료한 경우 임신과 출산 가능성 및 산전관리는 거의 정상인과 동일하나 이론적으로 자궁경관의 길이가 짧아져 조산의 위험성이 있으므로 산전 진찰에 주의해야 합니다. 광범위자궁경부절제수술로 치료한 경우는 약 70 %까지 임신율이 보고되나 임신초기 유산 및 조산의 위험성은 정상 산모보다 약간 높습니다.
자궁경부암 재발 및 전이
재발성 자궁경부암의 증상은 매우 다양합니다. 체중감소, 하지 부종, 골반 혹은 허벅지 통증, 질출혈 혹은 질분비물의 증가, 진행성 요관 폐색, 쇄골위림프절 비대 등이 나타나며, 폐로 전이하면 기침, 객혈, 때로는 흉통을 호소할 수 있습니다. 그러나 특징적인 증상이 없는 경우가 더 많습니다.
일반적으로 근치적 수술로 치료를 받은 1기 및 2기 초의 자궁경부암 환자 중 5~20 %가 재발하며, 재발 환자들 중 절반은 1차 치료를 받은 후 1년 이내에, 나머지 절반의 경우도 대부분 3년 이내에 재발합니다. 그 이후에는 재발이 드뭅니다.
자궁경부암은 재발하더라도 20~25 % 정도는 조기에 발견하여 적절한 치료를 받으면 완치를 기대할 수 있으므로 반드시 철저한 추적검사를 받아야 합니다. 추적검사의 주기와 프로그램은 환자 개개인의 상태나 치료받는 병원에 따라 다소 차이가 있을 수 있으나, 일반적으로 첫 2년 간은 3개월마다, 이후 5년까지 6개월마다, 그 이후 이상이 없으면 매년 실시합니다. 병원을 방문할 때마다 기본적으로 문진, 골반내진을 포함한 신체검사, 세포검사를 시행하며 필요에 따라 가슴사진, 종양표지자검사 및 전산화단층촬영(CT), 자기공명영상(MRI), 양전자방출단층촬영(PET) 검사 등을 시행합니다.
재발암의 치료는 환자의 상태나 재발 부위에 따라 다릅니다. 골반 내 국소 재발이면 주로 골반장기적출술, 방사선요법, 동시항암화학방사선요법을 시행하고, 재발의 범위가 넓으면 항암화학요법을 시행합니다.
자궁경부암 생존율
2022년에 발표한 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년~2020년의 자궁경부암의 5년 상대생존율은 80.1%였습니다.
자궁경부암 원인 (위험요인)
사람유두종바이러스 감염
자궁경부암은 사람유두종바이러스(HPV)라고 하는 바이러스 감염이 발병의 가장 핵심적인 역할을 하는 것으로 생각됩니다. 사람유두종바이러스는 자궁경부암 환자의 대부분에서 발견되며, 이것이 발견되면 자궁경부암의 발생 위험도가 10배 이상 증가한다고 알려졌습니다. 상피내종양의 90%는 이 바이러스에 의한 것으로 밝혀졌습니다.
지금까지 알려진 사람유두종바이러스의 종류는 대략 150여종이며, 이 중 약 40여종이 항문과 생식기 감염에 관련이 있습니다.
사람유두종바이러스는 암 발생 기전과 관련하여 고위험군 바이러스와 저위험군바이러스로 나뉩니다. 대개는 저위험군 바이러스로 인체 표피에 사마귀를 만들며 일시적으로 지나가는 감염으로 시간이 지나면 소실되는 경우가 많습니다. 그러나 일부의 고위험군 바이러스(HPV type 16, 18, 32, 33 등)는 감염상태를 유지하여 자궁경부암의 전 단계인 자궁경부이형성증으로 발전하며 이 중 일부는 자궁경부암으로 진행합니다. 악성 종양 발생의 고위험군으로 알려진 HPV 16과 HPV 18은 자궁경부암의 70 %에서 발견됩니다.
비록 사람유두종바이러스 감염이 자궁경부암의 주요 원인이지만, 사람유두종바이러스 감염이 반드시 자궁경부암을 유발하는 것은 아닙니다. 사람유두종바이러스 감염의 70~80 %는 1~2년 이내에 특별한 치료 없이 자연소멸되기 때문입니다.
사람유두종바이러스는 대부분 성관계를 통하여 전파되며, 성생활을 시작하면 대부분 평생 한 번 이상 감염될 수 있습니다. 사람유두종바이러스는 매우 흔하며, 우리나라 성인 여성의 10명 중 1-2명, 성인 남성 10명 중 1명 정도가 감염되어 있습니다.
사람유두종바이러스는 피부와 피부의 접촉으로 전파되고, 모든 형태의 성 접촉을 통해서 전파될 수 있습니다. 역학적인 연구에 의하면, 어린 나이에 성생활을 시작할수록, 본인 또는 배우자의 성 상대자 수가 많을수록 사람유두종바이러스에 감염될 위험이 증가합니다.
사람유두종바이러스 감염 후 어떤 과정을 거쳐 자궁경부암이 발생하는지 완전히 밝혀지지 않았으며, 이 바이러스에 감염되었다 해도 모두 자궁경부암으로 진행하는 것은 아니므로 사람유두종바이러스 감염과 더불어 다른 요인들이 함께 영향을 미칠 것으로 생각됩니다. 그러나 현재까지는 자궁경부암 및 전암성 병변의 발생에 연관성이 있는 첫 번째 필요원인으로 사람유두종바이러스를 들고 있습니다.
흡연
담배를 피우면 자궁경부암에 걸릴 위험이 높아집니다. 세계보건기구 산하의 국제암연구소에서는 흡연이 자궁경부암을 유발한다는 충분한 근거를 가지고 인간에 대한 발암물질로 규정하였습니다.
흡연과 자궁경부암의 관계를 증명한 연구는 많습니다. 담배를 피우는 여성은 담배를 피우지 않는 여성에 비하여 자궁경부암에 걸릴 위험이 1.5~2.3배가량 높습니다. 우리나라 연구에서도 담배를 피우는 여성의 자궁경부암 발생 및 사망 위험은 2배가량 높은 것으로 나타났습니다.
기타
■ 인체면역결핍바이러스(HIV) 감염
■ 클라미디어(성병의 하나) 감염
■ 과일과 채소의 섭취가 적은 식이
■ 장기간 경구피임약의 사용
■ 출산 횟수가 많은 경우
■ 낮은 사회경제수준 등
(출처 : 국가암정보센터 암정보)
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