신장암
신장에서 발생하는 종양은 발생하는 위치에 따라 신실질에서 발생하는 종양과 신우에서 발생하는 신우암으로 구분하며, 신실질의 종양은 다시 신장 자체에서 발생한 원발성 종양과 다른 장기에서 발생한 종양이 신장으로 전이한 신전이종양으로 구분합니다.
물론 신장에서 발생한 종양이 모두 악성종양(소위 말하는 암)은 아니나, 신장에서 발생한 종양의 대부분은 원발성 종양입니다. 그중에서 85~90% 이상은 악성종양인 신세포암이므로 우리가 일반적으로 신장암이라고 하면 신실질에서 발생하는 악성 종양인 신세포암을 의미합니다.
신장암 종류
신세포암은 하나의 암이 아니라 그 기원 세포, 유전자 및 염색체 변화가 다양한 여러 종류의 암이 모인 하나의 종양군입니다. 따라서 신세포암은 조직학적 분류에 따른 세포형에 따라 각기 다른 임상 양상을 보이고, 치료에 대한 반응도 각각 다른 특징이 있습니다. 일반적으로 신세포암은 크게 투명세포형과 비투명세포형으로 구분하고, 비투명세포형은 다시 유두상 세포형(1형, 2형) 신세포암, 혐색소성 신세포암, 집뇨관 신세포암, 수질성 신세포암 등으로 나뉘며, 이 외에도 다양한 형태의 드문 신세포암이 있습니다. 또한 여러 조직형이 혼재하기도 하고, 어떤 경우에는 명확한 구별이 불가능해서 ‘미분류 신세포암’으로 분류하기도 합니다.
흔히 세포암은 2004년 세계보건기구(WHO)의 기준 및 1997년 국제암연맹(UICC)/미국공동암연구소(AJCC)기준에 준해서 대표적으로 다음과 같이 5가지 형태로 분류합니다.
1. 투명세포형 신세포암(clear cell type)
2. 유두상 신세포암(papillary type - 1형 및 2형)
3. 혐색소 신세포암(chromophobe type)
4. 집뇨관 신세포암(collecting duct type)
5. 미분류(unclassified)
투명세포형 신세포암
전체 신세포암의 70~85%를 차지하며, 신장의 근위 곡세뇨관 세포로부터 발생합니다. 이 조직형은 혈관이 풍부하고, 다른 장기로의 전이도 잘 일으키며, 표적 치료 및 면역 치료에 잘 반응하는 특징이 있습니다.
신세포암은 조직학적 형태에 따라 여러 세포유전학적 이상이 관찰됩니다. 가장 특징적인 경우는 투명세포형 신세포암에서 폰 히펠 린다우(von Hippel Lindau : VHL) 유전자의 이상을 포함한 3번 염색체 이상으로, 투명세포형 신세포암에서 폰 히펠 린다우 유전자의 이상(불활성화)은 70~90% 이상에서 발견됩니다.
유두상 신세포암
전체 신세포암의 10~15%를 차지하는데, 세포 및 조직 형태에 따라 1형 및 2형으로 나누며, 2형이 1형에 비해 좀 더 공격적인 성향을 보입니다. 또한, 유두상 신세포암은 투명세포형 신세포암에 비해 상대적으로 젊은 연령층에서 발생하며 혈관이 적고, 다발성으로 발생하는 경향이 있습니다.
유두상 신세포암에서는 7, 17번 염색체 이상, MET 유전자의 돌연변이 등이, 혐색소형 신세포암에서는 1번 및 Y염색체 소실, 광범위한 염색체 손실 등이 관련이 있습니다.
혐색소 신세포암
전체 신세포암의 3~5% 정도를 차지
집뇨관 신세포암과 미분류 신세포암
1% 미만으로 발견
호산성 과립세포종
외에도 암은 아니지만 신실질 종양의 약 3~7%를 차지하는 양성 종양, 이는 특히 혐색소 신세포암과의 감별이 중요합니다.
신장암 발생 비율
2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 신장암(C64)은 남녀를 합쳐서 5,946건으로 전체 암 발생의 2.4%로 10위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 11.6건입니다.
남녀의 성비는 2.3 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 4,135건으로 남성의 암 중에서 8위를 차지했고, 여자는 1,811건으로 여성의 암 중에서 13위를 차지하였습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 28.8%로 가장 많았고, 50대가 23.4%, 70대가 18.4%의 순이었습니다.
조직학적으로는 2020년의 신장암 전체 발생 건수 5,946건 가운데 암종(carcinoma)이 93.0%를 차지했습니다. 암종 중에서는 신세포암이 92.2%로 가장 많았고, 그 다음으로 편평이행세포암이 0.3%를 차지했습니다.
(암종이란 암의 거의 전부를 차지하는 유형으로 표피나 점막, 샘 조직 같은 상피조직에서 생기는 악성 종양을, 육종은 비상피성 조직에서 발생하는 악성 종양을 이릅니다. ‘암종’과 ‘암’은 본디 같은 말이나, ‘암’의 경우엔 육종까지 포함하는 넓은 의미로 쓰입니다.)
(보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)
신장암 증상
■ 초기암의 경우 아무 증상 없이 건강진단을 받던 중 우연히 영상검사 상에서 발견되는 경우가 많다.
■ 신장암은 종양의 크기가 작을 때는 증상이 거의 없어 조기 발견이 어렵다.
■ 가장 흔한 증상은 혈뇨이지만 이것도 환자의 60%에서만 나타난다.
■ 오히려 전이된 부위에 전이 증상 때문에 신장암을 진단하게 되는 경우도 전체 환자의 30%에 이른다.
■ 신장암은 특별히 암세포가 생산하는 특정 호르몬 때문에 고혈압, 고칼슘혈증, 간기능 이상 등을 일으킬 수 있다
신장암 치료방법
신세포암의 치료는 암의 진행 정도(병기)와 환자의 연령, 전신 상태, 동반된 다른 질환의 유무 등에 따라 결정합니다.
신세포암은 일반적으로 방사선 치료나 항암화학요법에 잘 반응하지 않으므로 현재로는 수술로 암을 제거하는 것이 가장 최선입니다.
철저한 수술적 치료가 완치를 위해 반드시 필요하며, 다른 장기로 전이가 없는 국한된 신세포암의 경우는 개복 또는 복강경이나 로봇을 이용한 근치적 신적출술이나 부분 신절제술을 시행합니다. 다른 장기에 전이가 있거나 재발성 신세포암은 종양감축 신절제술, 전이병소 절제술 등의 수술적 치료와 함께 표적 치료나 면역요법 등을 시행합니다.
다발성 전이로 수술치료가 도움이 되지 않는다면 표적치료나 대증적 치료만 시행하기도 합니다.
치료는 병기와 환자의 상태, 병의 상태에 따라 최선의 방법을 선택하며, 암에 혈액을 공급하는 혈관을 차단하는 신동맥색전술, 전이부위에 대한 방사선치료, 새로운 임상시험 등이 있습니다.
병기에 따른 신세포암의 치료
| 국소 신장암 | □ 적극적인 추적관찰 - 작은 신종물의 선택적인 환자 □ 수술적 치료(근치적 신적출술, 신원 보존수술 : 개복, 복강경, 로봇) - 표준치료 □ 저 침습치료(고주파 열치료, 냉동요법 등) |
| 전이(또는 재발) 신장암 | □ 수술적 치료(종양 감축 수술 - 신적출술, 부분 신절제술, 전이병소 절제술) □ 표적 치료 - 일차적 치료 □ 면역치료 □ 대증적 치료(신동맥 색전술, 방사선 치료) □ 임상시험 |
수술적 치료
| 근치적 신적출술 | □ 예전에는 치료의 원칙 □ 제로타 근막을 유지한 채로 신장 및 상부 요관 등 제거 □ 필요시 부신, 신문부 림프절 절제 시행 |
| 부분 신절제술 (신원보존수술) |
□ 종양을 포함한 신장의 일부를 제거(개복하, 복강경하, 로봇보조) □ 신종양의 국소 절제 및 최대한의 신기능 보존 □ 단일신, 가족성 또는 양측성 신장암, 대측 신기능이상 예상시 □ 크기가 작은(주로 4cm이하) 신세포암의 경우 표준적인 치료로 간주 |
| 전이 신세포암의 수술적 치료 |
□ 종양 감축 수술(전 또는 부분 신절제술 - 전신 치료 전 또는 치료 후) □ 전이병소 절제술 |
비수술적 치료
| 항암화학요법 | □ 비효과적 □ Gemcitbine, Capecitabine 등 새로운 약제의 시도 |
| 면역(화학)치료 | □ 인터페론, 인터루킨 등 면역요법의 조합 혹은 항암제와의 조합 □ 10-30%의 치료 반응, 일부 (5%미만) 환자에서 장기적인 치료 효과 □ 이전에는 전이 신세포암치료의 표준치료 |
| 표적치료 | □ 종양의 발생 및 성장과 관련된 인자들을 표적으로 하는 치료 □ 혈관 생성억제제가 대표적, 치료반응률은 높으나 대부분 한시적 효과 □ 현재는 전이 신세포암의 일차적 치료 |
| 대증적 치료 | □ 방사선 치료(척추전이, 골 전이, 뇌전이 등의 전이 병소치료) □ 신동맥 색전술 등 |
| 임상시험 | □ 종양백신치료(수상돌기세포), 암 백신치료 □ 면역항암제 또는 면역체크포인트 억제제를 이용한 면역치료 □ 새로 개발된 표적치료제 |
수술
근치적 신적출술
이전에 신세포암의 표준 수술요법은 근치적 신적출술이었습니다. 신장 이외의 기관에 전이가 없는 국한된 신세포암이라면 암을 포함하고 있는 신장과 신장을 둘러싸고 있는 지방층 및 신주위 근막, 그리고 신우 및 요관 일부까지를 모두 제거하는 수술입니다. 과거에는 부신까지 함께 적출하였으나 최근에는 수술 전 영상진단 검사에서 부신의 침범이 의심될 때만 부신을 함께 제거합니다. 림프절 절제술은 필요시 시행합니다.
부분 신절제술
신장을 모두 적출하는 근치적 신적출술과 달리 암병변을 포함한 신장의 일부만을 제거하고 나머지 부분은 보존하는 수술방법으로 신원보존술이라고도 합니다. 과거에는 주로 양측성 신세포암이지만 신장이 하나 밖에 없거나 신적출을 하는 경우 신기능이 급격히 나빠져 신부전으로 진행할 수 있는 환자에게만 선택적으로 시행했습니다. 그러나 최근에는 반대쪽 신장이 정상이라고 해도 신종양이 4cm 이하인 경우에는, 근치적 신적출술을 대신하는 표준적 치료이며, 일부는 크기가 4~7cm 크기의 신세포암에도 시도합니다.
특히 크기가 작은 신세포암의 부분 신절제술은 종양학적 치료 결과가 근치적 신적출술과 비슷할 뿐만 아니라 최근에 나온 대규모 연구 결과에 의하면 근치적 신적출술 후 신장 기능 저하의 위험이 높은 것으로 보고되어 점차 신장의 기능을 보존할 수 있는 부분 신절제술이 크기가 작은 신세포암의 표준적 치료로 자리잡았습니다. 이러한 부분 신절제술은 개복술, 복강경 수술, 로봇 보조수술 등으로 시행할 수 있습니다.
신세포암에서의 림프절 절제
신세포암은 혈행성이나 림프성으로 전이하므로 이전에는 림프절 절제가 수술적 치료 효과를 증진시킨다고 생각하였으나, 최근에는 수술 전 영상진단에서 림프절 종대가 있거나 수술시야에서 커진 림프절이 있는 경우에만 림프절 절제술을 추천합니다.
수술 접근 방법에 따른 분류
개복술은 가장 고전적인 방법의 수술로 피부를 일부 절개한 후 신장을 수술하는 방법입니다. 개복하 수술은 종양의 크기가 아주 큰 경우나 하대 정맥 혈전이 동반된 경우, 주위조직으로 침윤이 있거나 심한 림프절 종대가 있는 경우, 신장암이 복강경이나 로봇으로 수술하기는 어려운 위치에 있는 경우, 단일신에 발생한 일부 신세포암 등에 장점이 있습니다.
최근에는 피부 절개를 최소화하는 복강경 또는 로봇을 이용한 신적출술 및 부분 신절제술을 활발하게 시행하는데 수술의 결과는 개복술과 비슷하면서 수술 후 통증의 경감이나 빠른 회복, 미용적 효과 및 입원 기간 단축의 장점이 있습니다. 특히 신세포암에 대한 복강경 근치적 신적출술은 복강경 수술 경험이 늘어나고 종양학적 효율성이 입증되면서 많은 의료기관에서 근치적 신적출술의 표준치료법으로 사용됩니다.
그러나 현재 국내에서는 로봇 수술이 보험 적용이 되지 않으므로 비용적 측면에서는 불리합니다.
저침습적 수술요법
고주파 열치료술, 냉동수술 등 저침습적 방법을 이용해 신세포암 세포를 괴사시키는 수술요법입니다. 냉동요법은 조직을 영하 40oC까지 냉동시켜 신세포암 조직을 파괴시키는 치료이며 고주파 열치료술은 반대로 고주파를 이용하여 발생하는 열로 신세포암 조직을 응고, 괴사 시키는 방법입니다.
두 치료 모두 개복술하, 복강경하, 또는 경피적으로 시행할 수 있습니다. 보편적으로 적용하는 치료라고 할 수는 없으나 아직까지 장기적인 치료 결과가 없고, 크기가 작은(3~4cm이하) 신종양에만 효과적인 것으로 알려져 수술요법을 대체할 수 없지만, 고령이거나 심한 내과적 질환 등으로 수술적 치료가 힘든 상황, 신장조직을 최대한 보존해야 하는 경우, 수술요법을 원하지 않는 환자에게 제한적으로 시술할 수 있습니다. 특히 복강경하 냉동 요법은 최근 고무적인 결과가 발표되어, 관련 연구가 매우 활발하게 진행 중입니다.
적극적인 추적관찰
작은 신종물(주로 3cm이하)을 가진 환자 중에서 고령이나 심각한 여러 내과적 질환을 동반하고 있어 적극적인 치료가 어려운 환자, 수술적 치료를 거부하는 환자 또는 여명이 길지 않을 것으로 예상되는 환자 등 선택적인 환자에게 주기적인 추적관찰만 하는 경우도 있습니다.
면역 요법
전이성 신세포암의 경과는 다른 종양에 비해 매우 다양한 편입니다. 병의 진행이 매우 빠른 환자도 있으나, 일부의 환자들은 장기간 진행하지 않은 상태를 유지하는가 하면, 소수에서는 추적 관찰 중에 전이 병변이 자연 소실되기도 합니다.
이는 신세포암 환자에게 체내 면역 기전이 중요한 역할을 담당하고 있고 병의 진행에 영향을 미치고 있기 때문이며 이러한 사실로 인해 면역 치료에 대한 많은 연구가 진행되었습니다.
사이토카인(cytokine)을 기본으로 하는 면역 치료는 진행성 신세포암의 치료에 있어서 다양하게 적용되었고 최근에는 기존의 치료에 반응하지 않거나 전통적인 면역 치료의 단점을 극복하기 위한 보다 특이적인 면역 치료에 대한 연구가 활발히 이루어지고 있습니다.
사이토카인 치료
사이토카인(Cytokine)의 효과는 CD4+ 및 CD8+ T세포나 자연살상세포(NK cell)를 비특이적으로 활성화 시키는데 있습니다. 그러나 이러한 사이토카인의 치료기전에 대해서는 아직까지 명확하지 않은 부분이 많습니다. 사이토카인은 표적치료제가 나오기 전까지는 진행성 신세포암에 있어 거의 유일한 치료제였으며, 주로 재조합 단백인 인터류킨-2(interleukin-2, IL-2)나 인터페론(interferon-alpha, IFN-a)이 치료에 사용되었습니다. 다양한 투여 방법, 용량, 투여 스케줄에 따른 여러 연구가 진행되었으나, 사이토카인은 일반적으로 반응 기간이 짧고, 반응률이 낮으며, 부작용 또한 만만치 않은 단점이 있습니다. 따라서 이러한 사이토카인의 효과를 증대시키기 위해 사이토카인과 여러 가지 항암제를 병합하는 방법을 연구해 왔으며, 이러한 병합 면역 요법의 경우에 항암 치료나 면역 치료 단독보다는 대체로 좋은 반응률을 보인다고 하나 생존율을 향상에는 큰 도움을 주지 못하였습니다.
특이 면역치료
B세포나 T세포에 의해 인식되는 종양 관련 항원의 발견 및 인체 면역반응 조절 기전에 대한 연구의 발전으로 다양한 특이 면역치료가 시도되나 아직 신세포암에 대한 특이 면역치료는 흑색종의 치료와 같이 활성화되지 않았습니다. 암세포에 대한 살상 T세포를 활성화시킬 수 있는 항원이나 항체에 대한 임상연구(면역억제 기전을 차단하거나 면역기전을 활성화 하는)가 활발히 진행중 입니다.
표적 치료
표적 치료란 생체 내에서 암의 성장과 진행에 관여하는 여러 생물학적 과정 중에서 신생혈관형성, 세포 증식 등의 중요한 특정 부분을 특이적으로 억제함으로써 암의 성장을 억제하는 치료 방법입니다.
신세포암은 이러한 기존의 항암 치료에 거의 반응하지 않았습니다. 이에 비해 신세포암에 대한 표적 치료제는 신세포암을 성장시키는 여러 가지 물질을 효과적으로 억제하여 신세포암의 성장 및 진행을 억제합니다.
특히 혈관내피세포 성장인자(VEGF)나 그 수용체(VEGFR)을 표적으로 하는 혈관생성 억제치료는 신세포암에 대한 대표적인 표적 치료방법입니다. 이들 표적 치료제는 경구 또는 정맥주사로 투여하여 신세포암의 진행 및 성장을 억제함으로써, 신세포암 병변의 소멸 및 수명의 연장을 기대해 볼 수 있습니다.
현재 여러 가지 표적 치료 약제가 전세계적으로 신세포암 치료에 사용되거나 임상 시험 중입니다.
□ 타이로신 키나제 저해제 : 라페닙(넥사바), 수니티닙(수텐), 파조파닙(보트리언트), 인라이타(악시티닙)
□ 혈관내피세포 성장인자에 대한 단클론 항체 : 베바시주맙(아바스틴)과 인터페론의 병합요법
□ mTOR 신호체계 저해제 : 템시로리무스(토리셀), 에베로리무스(아피니토)
우리나라에서도 소라페닙, 수니티빕, 파조파닙이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 주사제인 템시로리무스가 예후불량 전이성 투명세포형 및 비투명세포형 신세포암에 대한 일차치료제로, 경구용 mTOR 신호체계 저해제인 에베로리무스가 타이로신 키나제 저해제에 실패한 투명세포형 신세포암의 이차치료로 보험 급여인정을 받아 사용됩니다. 그 외에도 아바스틴과 인터페론 병합요법(인터페론만 급여 인정)이 재발성 또는 전이성 투명세포형 신세포암의 일차치료에, 악시티닙이 이차표적치료제로 식약처 허가를 받았습니다. 현재 전세계적으로 다양한 종류의 표적 치료제들이 신세포암 치료제로 단독 또는 병합요법으로 임상 시험 중에 있습니다.
표적 치료는 특이적이며, 독성이 적고, 삶의 질을 높일 수 있다는 점에서 기존의 면역 치료와는 다른 장점이 있습니다. 특히 3상 임상시험에서 이러한 표적 치료제는 위약이나 인터페론에 비해 암 무진행기간 및 생존기간을 연장하는 등 매우 인상적인 효과를 발표하였습니다. 이러한 이유로 표적치료제는 기존의 면역치료에 한계점을 보였던 전이성 신세포암의 치료에 커다란 변화를 가져왔으며, 현재는 전이성 신세포암의 일차 치료제로 인정받고 있습니다.
그러나 이러한 표적 치료제는 세포 살상 효과보다는 부분 관해와 암의 안정을 유발하는 성장중지 효과(Cytostatic effect)를 주로 보이고, 특히 치료에 대한 저항이 평균 6~12개월 내에 발생한다는 점에서 완벽한 치료라고 할 수 없습니다.
항암화학 요법
신세포암은 항암제에 반응하지 않는 대표적인 암입니다. 여러 항암제가 치료제로 시도되었지만 그 반응률은 약 5% 정도로 기대에 미치지 못했습니다. 이는 신세포암 세포는 항암제를 세포 밖으로 운반하는 당단백질을 세포막에 많이 가지고 있으며, 여러 가지 항암제에 내성을 가지게 하는 유전자가 있기 때문인 것으로 생각됩니다.
방사선 요법
신세포암은 방사선 치료에 대해서도 내성이 높습니다. 특히 신장 내에 있는 원발성 병소에 대한 방사선 치료는 결과가 좋지 않습니다. 그러나 전이성 신세포암에서 방사선 치료는 뇌전이 또는 골 전이로 인한 증상의 완화에는 주요한 치료법이 됩니다.
신동맥색전술
주위 장기로의 침윤이 심해 종양절제가 불가능하거나, 동반된 다른 질환이나 고령 등의 이유로 수술의 대상이 되지 않거나, 또는 수술을 기피하는 환자에서 차선의 방법으로 선택할 수 있습니다. 신세포암으로 인해 조절할 수 없는 통증이 있거나, 종양에서 심각한 출혈이 있거나, “부종양증후군” 등이 있을 때 시행하기도 하며, 드물게 수술 전이나 전신치료 전에 시행하기도 합니다.
임상 시험적 치료(Clinical trials)
표적 치료는 전이 신세포암의 치료에 있어 이전의 면역치료에 비해 매우 고무적인 치료 효과를 보이기는 하지만 완치는 거의 없으며 대부분 한시적 치료효과를 보입니다.
특히 치료에 따른 부작용 및 장기간 치료의 필요성, 투명세포형 신세포암 이외의 조직형에 대해서는 치료 효과가 낮은 점 등으로 이상적인 치료법은 아닙니다. 이러한 한계를 극복하기 위해 새로운 약제 및 새로운 방법을 이용한 다양한 실험적 치료(임상 시험적 치료)를 시도하고 있습니다.
대표적인 것으로는 종양으로부터 추출된 펩타이드나 종양 관련 항원에서 추출된 펩타이드를 이용한 백신치료, 면역세포를 이용한 특이 면역치료 및 면역유전자치료, 면역항암제 또는 면역체크포인트 억제제를 이용한 표적면역치료, 수상돌기세포를 이용한 종양백신치료 등이 있으며, 새로운 신생혈관형성억제물질이나 성장인자 또는 수용체 차단을 통한 새로운 표적 치료 및 이들을 병한 치료 등이 있습니다.
신장암 재발 및 전이
신세포암의 수술 후 재발은 대개 1~2년 사이에 많이 발생하나, 수술 후 10~15년 이상 지나서 재발한 보고도 있어 수술 후 재발이나 진행여부에 대한 추적검사가 반드시 필요합니다. 특히 수술 후 병리조직검사에서 림프절 전이나 신정맥 침범이 있었던 경우는 재발의 위험이 높으며, 국한된 신세포암으로 근치적 신적출술을 시행한 경우에도 병기에 따라서는 5~40%에서 재발하는 것으로 알려졌습니다.
신세포암의 전이가 가장 잘 발생하는 장기는 폐이며, 그다음 뼈나 간으로의 전이가 많습니다.
수술 후 추적검사는 종양의 병기와 환자의 상태에 따라 차이가 있으나 대개 수술 후 2년까지는 매 3~4개월마다, 그 이후에는 6개월~1년 간격으로, 5년 이후에는 1~2년마다 추적검사를 시행하는 것을 추천합니다.
신장암 생존율
건강검진의 활성화와 초음파검사, 전산화단층촬영(CT) 등의 영상진단법의 보편화로 최근에는 조기에 진단되는 신세포암이 증가하나, 아직도 10~30%의 환자는 이미 다른 장기로 전이된 상태에서 발견되고, 국한된 신세포암으로 근치적 신장 수술을 시행한 경우에도 병기에 따라서는 5∼40%에서 재발합니다. 전이 또는 재발 신세포암은 완치가 어려운 경우가 대부분입니다.
병기에 따른 신장암의 5년 생존율은 다음과 같습니다. 2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016-2020년의 신장암의 5년 상대생존율은 남녀 전체 85.7%로 보고되었으며, 남자가 85.8%, 여자가 85.3%였습니다.
신장암 원인 (위험요인)
신장암의 유형별 원인
| 환경적 요인 및 생활 습관 |
□ 흡연 □ 비만(특히 여성, 높은 체질량지수) □ 고혈압 □ 페나세틴의 장기 복용 □ 과다한 동물성지방, 튀기거나 심하게 구워진 육류, 고 에너지음식 섭취 □ 특정 직업 |
| 기존 신질환 | □ 장기간 혈액투석환자(특히 후천성 신낭종환자) □ 신석, 신감염 등의 신질환, 다낭종신 같은 신기형 |
| 유전적 요인 | □ 가족력 □ 유전성 신세포암 □ 폰 히펠 린다우 증후군, 유전성 유두상 신세포암(HPRC) □ 버트 호그 두 베 증후군, 유전성 평활근종 신세포암증후군 등 |
| 기타 | □ 종양억제유전자이상(VHL 유전자 등) □ 염색질 조절유전자이상(PBRM1, BAP1, STED2 등) □ 원발암 유전자발현(c-MET, c-myc 등) □ 특정 성장인자 및 수용체 발현(TGF-α,β,EGFR 등) |
환경적 요인 및 생활 습관
흡연
여러 역학 연구에서 과도한 흡연은 신세포암 발생의 가장 유력한 원인 인자로서, 흡연자는 비흡연자에 비해 두 배 이상의 위험성이 있습니다. 특히 남성의 장기간에 걸친 과도한 흡연은 신세포암 발생과 밀접한 관계가 있으며, 흡연량 및 흡연기간에 비례하여 위험도가 높아지며, 금연 시에는 그 위험도가 점진적으로 낮아집니다. 전반적으로 신세포암의 약 30%는 흡연과 연관성이 있습니다.
비만
과도한 비만은 신세포암 발생과 관련이 있으며, 여러 연구에서 비만 정도가 심할수록 그 위험도가 더 높아진다고 합니다. 보고에 따르면 신세포암의 약 20% 정도는 비만과 관련이 있으며, 특히 여성에게 위험도가 높다고 합니다.
비만에 의한 신세포암 발생의 기전은 명확히 밝혀지지 않았으나 비만이 체내 여성호르몬의 상승을 유도하고, 고혈압, 죽상경화증, 체내대사이상, 지질 과산화의 원인이 되며, 유리 인슐린유사 성장인자의 체내 활성증가 등을 일으키는 것과 관련이 있을 것으로 추정합니다.
고혈압
고혈압은 여러 연구에서 신세포암 발생의 한 위험인자로 인정되었고, 고혈압치료제(특히 이뇨제계통)와 신세포암 발생과의 관련성은 아직도 논란이 많으나 주로 고혈압치료제보다는 고혈압자체와 더 관련이 있을 것으로 추정합니다.
약물 및 호르몬
대부분의 진통제 복용과 신세포암 발생과의 관련성에 대한 연구에서 진통제 사용은 신세포암 발생과 별다른 관계가 없다고 밝혀졌습니다. 다만 유일하게 현재는 사용하지 않으나 예전에 진통제로 사용되었던 페나세틴의 장기복용은 신세포암 및 신우암의 발생 위험도를 높이는 것으로 알려졌습니다.
호르몬과 신세포암 발생과의 관련성은 동물실험에서 여성호르몬의 투여가 실험동물에게 신세포암을 발생시키고, 신세포암세포에 호르몬 수용체가 발견되는 것을 기초로 그 관련성이 대두되었으나, 이후의 연구에서 호르몬 상태와 관련된 어떤 상황도 신세포암 발생과 관련이 없는 것으로 보고었습니다.
식이 습관
신세포암은 대장암이나 전립선암과 같이 식이와의 관련성이 매우 높은 암은 아니지만 여러 역학연구에서 과다한 동물성지방 섭취, 튀기거나 심하게 구워진 육류 섭취, 고 에너지음식의 섭취 등이 신세포암 발생과 관련이 있는 것으로 보고되었으며, 몇몇 연구에서 과일 및 채소류 섭취, 저칼로리 식이는 신세포암 발생의 위험도를 감소시킨다고 밝혔습니다.
직업적 노출 및 사회 경제적 상태
특정 직업종사자와 신세포암 발생에 관해서는 이전부터 많은 연구가 있었습니다. 현재까지의 연구에서는 철강관련 노동자, 석유제품 및 석면사용 관련 직업, 섬유업종 관계자, 유리, 소방, 유기용매, 세탁용매관련 노동자, 납과 카드뮴 등에 노출되는 직업의 종사자 등이 위험군이지만 그 연관성이 확실하지는 않습니다.
종합적으로 볼 때 특정 직업과 관련된 신세포암의 발생은 연관성이 있더라도 그 관련성이 약하여 장기간 노출의 경우에 위험도가 높아진다고 봅니다. 낮은 사회 경제적 상태가 신세포암 발생과 관련이 있다는 보고도 있으나 그 위험도는 미미할 것으로 생각됩니다.
기존 신질환
신세포암 발생과 관련이 있을 것으로 생각되는 기존 신질환은 만성신부전으로 장기간 혈액투석중인 환자가 대표적입니다. 특히 후천성 신낭종이 발생한 환자의 4~9%는 신세포암이 발생하여 정상인에 비해 30~100배의 위험도가 있는 것으로 알려졌습니다. 또한 신기능 부전으로 신장이식 후 면역억제제 투여 중인 환자에서도 신세포암 발생이 증가한다는 보고가 있습니다.
그 외에 신세포암과의 관련성에 대해 연구된 기존의 신질환으로는 신결석이나 요로감염 등이 있으나 그 위험도는 미미하고 다낭종신이나 마제철신 같은 신기형이나 가족성 사구체병증의 경우 신세포암 발생이 증가한다는 보고가 있습니다. 그 외에 신손상이나 심혈관계 질환은 신세포암 발생과 관련이 없고, 당뇨병이 신세포암 발생과 관련이 있다는 보고도 있으나 당뇨가 비만, 고혈압과 상관관계가 있으므로 이들 복합요인과 구별하기는 어렵습니다.
유전적 요인
신세포암에 대한 지속적인 연구로 신세포암의 발생에 유전적 요인도 큰 역할을 하는 것으로 밝혀졌으며, 특히 신세포암의 가족력이 있으면 그 위험도는 4~5배 증가합니다. 하지만 가족력이 있다고 해서 모두 암에 걸리지 않고, 설사 가족력이 있다고 해도 모두 유전성인 것은 아닙니다. 실제로 전체 신세포암 중 유전성은 4~5%에 불과합니다. 유전성 신세포암은 비유전성인 산발형에 비해 좀더 일찍 발병하고 다발성으로 발생하는 경향이 있습니다.
현재까지 알려진 몇몇 유전성 신세포암은 이들에 대한 염색체형 조사를 통해 신세포암 발생의 많은 유전적 요인 및 세포유전학적 변화를 밝혔고, 신세포암의 조직형에 따른 다양한 유전적 소인을 이해할 수 있었습니다.
종양억제 유전자(tumor suppressor gene)의 역할
인체 종양발생에 대한 종양억제유전자의 역할과 관련한 여러 연구를 통해, 가족형 혹은 유전성 종양뿐만 아니라 산발형의 경우에도 종양억제유전자가 활성화되지 않았음이 많은 연구를 통해 밝혀졌습니다.
신세포암과 관련한 대표적인 종양억제유전자는 폰 히펠 린다우(VHL) 유전자로 이 폰 히펠 린다우 유전자의 이상이 유전되면 폰 히펠 린다우병으로 다발성, 양측성 신세포암이 발생합니다. 또한 산발형 투명세포형 신세포암 환자의 대부분도 이 폰 히펠 린다우 유전자의 이상이 발견되어, 현재 이 유전자의 불활성화가 투명세포형 신세포암 발생에 결정적인 역할을 한다고 봅니다. 이외에도 신세포암과 관련하여 종양억제 유전자의 이상 혹은 다양한 유전자 이상이 발견됩니다.
폰 히펠 린다우 질환(von Hippel-Lindau disease)
폰 히펠 린다우 증후군은 신생아 36,000명에 한 명 꼴로 나타나는, 유전성 질환(상염색체 우성유전)으로 다양한 장기에 양성 및 악성 종양을 동반하는 희귀질환입니다. 이 질환은 눈의 망막에 혈관종, 소뇌와 척수에 혈관아세포종, 부신에 갈색세포종, 췌장의 낭종 및 암 등과 함께 신장에 신세포암을 유발시키는 질환입니다. 신세포암은 폰 히펠 린다우 환자의 25~45%에서 발병하며 주로 투명세포형 신세포암이 발생합니다. 이러한 신세포암은 비교적 발병연령이 낮고(30~40대), 대개 양측성으로 여러 개가 동시에 발생합니다. 또한 이 증후군에 동반된 신장의 낭종성 병변도 흔히 신세포암 세포를 가지고 있습니다.
폰 히펠 린다우 유전자는 3번 염색체 단완(3p25-3p26)에 위치한 비교적 작은 유전자로 산발형 투명세포형 신세포 암환자의 약 50%에서 이 유전자 돌연변이가 추가로 약 20%의 환자는 유전자 촉진부위(promoter)의 과메틸화(hypermethylation)가 관찰되어 폰 히펠 린다우 유전자의 불활성화가 투명세포형 신세포암 발생을 발생에 결정적인 역할을 한다고 봅니다. 최근의 연구에서는 이러한 폰 히펠 린다우 유전자의 이상은 투명세포형 신세포암 발생 초기에 일어나는 변화이며, 이후 다양한 유전자의 이상이나 변화가 더해지면서 암이 생긴다는 연구 결과가 나왔습니다.
유전성 유두상 신세포암(HPRC)
이 질환은 상염색체 우성으로 유전되는 가족성 신세포암으로, 양측성으로 다발성 유두상 신세포암이 발생하고 원발암유전자(protooncogene)의 하나인 c-met의 돌연변이와 관련이 있습니다.
이와 같이 신세포암의 발병기전은 아직 명확하게 밝혀지지는 않았지만, 환경적 요인 및 생활 습관 등과 관련된 암 유발인자와 유전적 요인의 복합적 요인에 의해 발생하며, 특히 흡연은 신세포암 발생에 있어 가장 유력한 원인 인자이므로 신세포암 예방을 위해서 금연해야 합니다.
(출처 : 국가암정보센터 암정보 )
