방광암

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방광암

방광암은 방광에 생기는 악성종양을 말합니다. 방광에 발생한 암의 대부분은 상피세포로부터 유래된 상피세포종양입니다. 악성 상피종양에는 요로세포암종, 편평세포암종, 샘암종이 있습니다. 방광암은 또한 진행단계에 따라 방광 점막이나 점막 하층에만 국한되어 있는 비근침윤성(표재성) 방광암과 방광암이 근육층을 침범한 근침윤성 방광암 그리고 전이성 방광암으로 나뉩니다.

 

방광암 종류

출처 : 서울대학교병원 신체기관정보

방광암의 병리학적 분류
방광에 발생한 암의 대부분은 상피세포로부터 유래된 상피종양입니다.
악성 상피종양에는 이행상피세포암종, 편평상피세포암종, 샘암종(adenocarcinoma)이 있습니다.
그 외 방광의 근육에서 유래한 육종, 신경 세포에서 유래한 소세포 암종, 악성 림프종 그리고 타 장기의 암이 방광으로 전이된 방광의 전이성암 등이 있습니다.

이행상피세포암종(요로세포암종)
소변과 직접 접촉하는 요로상피세포에서 유래하며, 방광암의 대부분을 차지합니다. 이행상피세포암종은 방광뿐 아니라 상부 요로인 신우 및 요관에서 발생하는 경우도 있으므로 이에 대한 검사가 필요합니다.

현미경적 소견에서는 유두 형태가 특징적으로 나타나며, 유두의 형태는 가지를 내거나 유두가 융합하는 비정형성 양상을 보입니다.이행상피세포암종의 등급은 세포의 분화 정도(세포 이행성의 정도)에 따라 세 가지로 분류하는데, WHO(세계보건기구)에서는 1973년 분화도가 정상에 제일 가까운 것을 좋은 분화도(등급 1), 그 정반대를 나쁜 분화도(등급 3), 이 둘에 속하지 않는 것을 중간 분화도(등급 2)로 규정하였습니다.

편평상피세포암종
방광암의 약 3% 정도를 차지하며 남자에게서 많이 생기고, 대개 악성도와 침윤성이 높습니다.
편평상피세포암의 발생은 지속적으로 방광 내 카테터를 유치하고 있는 척수 손상 환자, 세균 감염이나 방광 결석 등 방광 내 이물질에 의한 만성적인 방광 점막 자극이 있는 환자, 만성적인 배뇨장애 증상이 있는 환자와 연관된다고 알려져 있습니다. 그 외에도 중동, 아프리카, 동남아시아, 남미 지역의 경우, 풍토병인 주혈흡충에 의한 편평상피세포암종의 빈도가 높습니다. 일반적으로 방광에 발생하는 선암이나 편평상피세포암은 이행상피세포암에 비해 예후가 불량합니다. 그 이유는 기존의 방광염 증상에 의해 발견이 늦어지기 때문에 조기에 치료할 수 있는 기회를 놓치기 때문인 것으로 알려져 있습니다. 그러나 병기별로 따지면 같은 병기의 이행상피세포암과 예후가 비슷합니다.

샘암종(adenocarcinoma)
방광암의 2% 이하를 차지하며, 요막관에서 발생하는 요막관 샘암종과 비요막관 샘암종으로 나눌 수 있습니다.
비요막관 샘암종은 방광의 어느 부위에서나 생길 수 있고 방광뒤집힘증, 무기능방광, 만성적인 자극, 방광탈출증에 의해 장기간에 걸쳐 방광 점막에 광범위한 샘상피화생이 진행된 경우에 흔히 발생합니다.
요막관 샘암종은 특징적으로 방광천장에 생겨서 방광 안으로 돌출되거나 요막관 잔여 구조물을 통하여 방광 밖으로 돌출될 수 있습니다.
샘암종은 대부분이 분화도가 나쁘고 침윤성 종양이며 치료를 위해 부분 또는 근치적 방광적출술 시도하지만 예후는 대부분 불량합니다.

 

방광암의 진행단계에 따른 분류
방광암은 크게 셋으로 나누는데, 암이 방광 점막이나 점막 하층에만 국한되어 있어 경요도방광종양절제술로 종양의 완전 절제가 가능한 비근침윤성(표재성) 방광암과 방광암이 근육층을 침범하여 종양의 완전 제거를 위해 방광적출술이 필요한 근침윤성 방광암 그리고 전이성 방광암으로 나눕니다.

출처 국가암정보센터 암정보

 

비근침윤성(표재성) 방광암
방광암 진단 시 약70%는 비근침윤성(표재성) 방광암으로 진단되는데 보통 양배추 혹은 말미잘 모양으로 방광의 안쪽으로 튀어 나와 있습니다. 비근침윤성 방광암은 쉽게 전이하지는 않지만 수술 후 흔히 재발하고 근침윤성 방광암으로 진행할 수 있습니다.

방광암 중 점막에 국한되어 있으나 보통의 비근침윤성 방광암과는 다르게 방광의 표면에 튀어나온 혹이 없으며 악성도가 높은 암세포가 방광 점막을 따라 존재하는 암을 상피내암이라고 합니다. 상피내암은 비근침윤성 방광암이지만 근침윤성 암으로 진행하기 쉽기 때문에 주의를 요합니다.

근침윤성 방광암
방광암 진단 당시에 20% 정도는 이미 암세포가 방광의 근육층 이상을 침범한 근침윤성 방광암으로 진단됩니다. 근침윤성 방광암은 방광 근육층을 뚫고 자라고 주위 조직으로 침윤하기 쉬우며 잘 전이한다는 특징을 가지고 있습니다.

전이암
방광암 진단 시 10%의 환자는 이미 다른 장기로 방광암이 퍼진 전이성 방광암으로 발견됩니다. 전이암은 기본적으로 원발암의 성질을 가지게 됩니다. 따라서 방광암이 폐로 전이되었어도 폐암이 아니라 방광암 치료에 쓰이는 항암제로 치료하게 됩니다.

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방광암 발생 비율

2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 방광암(C67)은 남녀를 합쳐서 4,753건으로 전체 암 발생의 1.9%를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 9.3건입니다.

남녀의 성비는 4.1 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 3,826건으로 남성의 암 중에서 10위를 차지했고, 여자는 927건으로 여성의 암 중에서 15위를 차지했습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 70대가 34.7%로 가장 많았고, 60대가 25.5%, 80대 이상이 24.4%의 순이었습니다.

조직학적으로는 2020년의 방광암 전체 발생 건수 4,753건 가운데 암종(carcinoma)이 94.8%, 육종(sarcoma)이 0.1%를 차지했습니다. 암종 중에서는 이행상피세포암이 91.2%로 가장 많았고, 그 다음으로 선암이 2.0%를 차지했습니다.
(암종이란 암의 거의 전부를 차지하는 유형으로 표피나 점막, 샘 조직 같은 상피조직에서 생기는 악성 종양을, 육종은 비상피성 조직에서 발생하는 악성 종양을 이릅니다. ‘암종’과 ‘암’은 본디 같은 말이나, ‘암’의 경우엔 육종까지 포함하는 넓은 의미로 쓰입니다.)

(보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)

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방광암 증상

출처 pixabay

■ 통증이 없는 육안적 혈뇨 (소변 색깔은 간장색에서 선홍색까지 다양함)
   혈뇨 특히 육안적 혈뇨가 한 번이라도 있었다면, 특히 40세 이상이라면 혈뇨의 원인에 대한 검사를 받아야 한다.

■  소변을 자주 보는 빈뇨 증상

■  배뇨 시의 통증

■  소변이 급하거나 너무 급해서 소변을 지리는 급박성 요실금

■  염증 소견이 없으나 방광 자극 증상은 계속되면 방광암의 가능성을 생각하여야 한다.

■  병이 상당히 진행된 경우에는 체중 감소

■  아랫배에 덩어리가 만져지기도 한다.

■  옆구리 통증( 방광암이 요관 입구를 막아 신장에서 소변이 내려오지 못하게 되는 경우  )

■  신장의 기능이 손상되어 요독증이 발생하기도 함.

 

 

방광암 치료방법

점막이나 점막 하층에만 국한되어 있는 비근침윤성(표재성) 방광암은 경요도 방광종양절제술로 종양의 완전 절제가 가능하며, 방광암이 근육층을 침범한 근침윤성 방광암의 경우는 방광적출술이 표준 치료 방법이 됩니다. 림프절 또는 다른 장기로의 전이가 있는 전이성 방광암에는 항암화학요법을 시행합니다.

병기에 따른 방광암의 치료

비근침윤성(표재성) 방광 종양	경요도적 방광종양절제술 부가적인 방광내 약물 주입법(고위험군에 대한 예방적 치료)
근침윤성방광 종양	근치적 방광적출술 및 요로전환술 방광 보존 치료법(병합요법) 기타(방광부분절제술, 방사선 치료, 근치적 경요도절제술 등)
전이성 방광암	항암화학요법

 

표재성 방광암의 치료
경요도 방광종양절제술
경요도 방광종양절제술은 마취를 한 후 요도를 통해 방광경을 삽입한 뒤 암을 절제경으로 제거하는 방법입니다. 대개의 비근침윤성 방광암은 경요도 방광종양절제술 단독 혹은 부가적인 방광내 약물 주입법으로 치료할 수 있습니다. 경요도 방광종양절제 시에는 방광경에서 관찰되는 육안적 종물을 완전히 제거하고, 방광 근육층까지 절제하여 근침윤성 여부를 알아보아야 합니다. 경요도 방광종양절제술은 방광암의 병리조직학적 최종 진단을 내리기 위한 수단으로도 매우 중요한 시술입니다.

방광내 약물(항암제 또는 BCG) 주입법
경요도 방광종양절제술 후 재발이나 진행을 막기 위하여 방광내 약물 주입법을 시행합니다. 방광 내 약물 주입법에는 마이토마이신-C(Mitomycin-C)나 아드리아마이신(Adriamycin)과 같은 항암제를 방광 안에 희석하여 주입하는 방광내 항암제 주입 요법이나 BCG(결핵균) 등을 방광내 주입하는 면역 요법이 있습니다. 이러한 방광내 약물 주입법은 비근침윤성(표재성) 방광암에서의 종양의 재발 및 진행의 방지, 상피내암의 치료 등을 목적으로 사용됩니다.

BCG 방광내 주입 요법이 대표적인 치료 방법이며 주 1회씩 6주에 걸쳐 방광에 BCG 균을 주입하며, 추가적으로 유지 요법을 사용하기도 합니다. 일반적으로 치료 효과는 BCG 면역 요법이 항암제 주입 요법 보다 뛰어난 것으로 알려져 있으나, BCG 패혈증과 같은 생명을 위협하는 합병증의 위험성이 있으므로 재발의 위험성이 높은 경우와 상피내암이나 분화도가 나쁜 이행상피세포암(요로세포암)의 경우에만 BCG 면역 요법을 시행합니다.

상피내암의 치료
상피내암은 비록 점막층에 국한되어 있지만 악성도가 매우 강한 세포들로 구성되어 있어 적절한 치료가 되지 않는 경우 근침윤성 방광암으로 진행될 가능성이 높아 상당히 위험한 암입니다. 의심스러운 병변을 내시경을 이용하여 절제하거나 소각하고, 약화시킨 결핵균을 희석하여 방광 내로 주입하는 BCG 면역 치료를 시행합니다. 이러한 치료에도 불구하고 상피내암이 지속되는 경우에는 근치적 방광적출술도 고려하여야 합니다.

재발성 비근침윤성(표재성) 방광암의 치료
비근침윤성(표재성) 방광암이 재발한 경우에는 1차로 재발된 병소를 경요도 절제술로 완벽히 제거하고 방광내 항암제나 BCG 주입법을 재 시행하거나 다른 치료법으로 바꾸게 됩니다. 그러나 경요도 절제술로 완전 절제할 수 없는 경우나, 계속해서 재발하는 경우, 방광내 약물 주입법에 반응이 없는 경우에는 적극적으로 근치적 방광적출술을 고려하여야 합니다.

 

근침윤성 방광암의 치료
근치적 방광적출술
근침윤성 방광암의 경우에는 암의 침윤도가 높고, 경요도 방광종양절제술로는 암을 완전히 절제하기 어렵기 때문에 근치적 방광적출술을 시행합니다.
근치적 방광적출술은 방광과 함께 골반 내 림프절을 적출하고, 남자의 경우에는 전립선과 정낭을 포함하여 적출하며, 전립선부 요도에 종양이 있거나 전립선을 침범한 경우 요도 절제도 같이 시행합니다. 남성의 경우 수술 후 발기 부전이 될 가능성이 높지만, 병의 진행 상태와 술식에 따라 이를 예방할 수 있는 방법도 있습니다. 다만 전립선과 정낭을 제거하기 때문에 사정을 할 수는 없습니다.
여자의 경우에는 요도, 자궁과 난소를 방광과 함께 적출합니다. 

요로 변경술의 방법과 내용
방광을 적출하면 소변을 모아두는 주머니가 없어지게 되므로 요로의 변경이 불가피해집니다. 이를요로 변경술이라 합니다.

방 법	내 용
회장도관 조성술	소장의 일부인 회장의 일부분을 절제한 후 양쪽 요관을 절제된 회장의 한 쪽에 연결하고 다른 한 쪽은 복벽을 통과하여 개구합니다. 소변은 신장에서 요관과 회장 도관을 통해 요로 개구부로 배출됩니다. 복벽을 통해 소변이 계속 흘러나오므로 주머니를 피부에 부착하여야 합니다.
비실금형 요로 조성술	회장 도관 조성술과 마찬가지로 요로 개구부를 복벽의 피부에다 만드는데, 장의 일부분을 이용해 인공 방광을 만들어 요관을 연결하는 방법입니다. 이 수술의 경우에는 요로 개구부로 소변이 흐르지 않으므로 부착물을 착용하지는 않고, 주기적으로 본인이 관을 삽입해 인공 방광을 비워야 합니다.
자연배뇨형 대용 방광 조성술	장을 이용해 인공 방광을 만드는 것은 비실금형 요로 조성술과 같지만, 출구를 요도에 연결하는 방법입니다. 앞의 두 가지 방법과는 달리 복벽에 구멍을 내지 않고, 예전과 같이 요도로 소변을 본다는 점이 가장 큰 장점입니다.

 

방광부분절제술
방광부분절제술은 암이 존재하는 방광 부위만을 절제하는 방법으로, 방광과 성기능을 보존할 수 있다는 장점이 있습니다. 그러나 이행상피세포암에서는 암의 다발성과 빈번한 재발 가능성 등의 이유로 이 수술 방법이 보편적인 치료법으로 사용되지는 않고 있습니다. 이 수술이 가능한 경우는 암이 정상적인 배뇨 기능을 가진 방광의 단일 병소에 국한되면서, 방광 천장과 같이 절제 가장자리를 얻을 수 있는 위치에 있으며, 전립선 요도를 침범하지 않았으며, 다른 방광 부위에 상피내암종이 없는 경우입니다.

방사선 치료
근침윤성 방광암에서 방사선 단독 치료는 근치적 방광적출술을 기피하거나 신체 건강 등의 원인으로 수술적 치료가 어려운 경우에 주로 적용해 왔습니다. 방사선 단독 치료는 수술적 치료에 비해 치료 효과가 떨어집니다.

 

근침윤성 방광암의 최근 치료
최근의 근치적 방광적출술의 발전은 2가지 방향으로 이루어지고 있습니다. 장을 이용하여 방광 모양으로 만든 후 요도와 연결하여 소변 주머니의 부착 없이 요도로 배뇨를 하게 하는 자연배뇨형 대용 방광의 발전이 이루어져 특히 남자들에게 이미 많이 시행되고 있으며 최근에는 요도가 짧은 여성 환자들에게도 시도되기 시작하였습니다. 이와 함께 남성 환자들에게 근치적 방광적출술을 시행할 때 신경 혈관 다발을 보존하여 발기 능력을 유지시키려는 방법이 시도되고 있습니다. 다른 한편으로는 근침윤성 방광암 환자도 방광을 보존하면서 효과적으로 방광암을 치료할 수 있게 하는 방법들이 개발되어 발전하고 있습니다. 즉 근침윤성 방광암 환자들 중 일부 환자들을 대상으로 경요도적 방광종양절제술, 항암화학요법, 방사선 치료를 병행하는 방식으로 방광을 보전하면서 환자의 삶의 질을 높일 수 있는 방광 보존 치료법을 시행합니다.

 

전이된 방광암의 치료
이미 전이가 된 전이 방광암은 항암화학요법을 시행하여 치료하는데, 전통적인 방법은 4가지의 항암화학요법 치료제를 함께 사용하는 M-VAC(methotrexate, vinblastine, adriamycin, cisplatin) 병합 화학요법입니다. 치료 반응률은 40~70% 정도이며 생존 중앙값은 12개월 정도입니다. 최근에는 치료 효과에 있어 M-VAC 요법과 유사하나 부작용의 감소가 기대되는 젬시타빈(gemcitabine)과 시스플라틴(cisplatin) 병합 요법이 사용되기도 합니다. 또한 전신 항암화학요법은 다른 장기에 전이가 있는 경우 외에, 수술 전 혹은 수술 후의 보조적인 치료법으로 시행되기도 합니다.
그 외에도 골 전이에 의한 동통 완화 목적으로 방사선 치료를 사용하기도 합니다.

 

 

방광암 재발 및 전이

일단 이행상피세포암이 발견되면 다발성 경향을 고려하여 전요로계에 대한 검사가 필요하며, 비근침윤성(표재성) 방광암의 경우 경요도 방광종양절제술 시에 방광암의 완전한 절제가 중요합니다. 비근침윤성(표재성) 방광암은 70%에 달하는 재발률과 10~15%의 근침윤성 방광암으로의 진행을 보이므로 주기적인 추적 검사가 반드시 필요합니다.

그러므로, 비근침윤성(표재성) 방광암의 경우 통상적으로 경요도 방광종양절제술 후 첫 1~2년간은 3개월마다 방광경 검사 및 요세포 검사를 시행하며, 재발의 소견이 없으면 셋째 넷째 해에는 4~6개월마다, 그 이후에는 1년마다 검사를 시행합니다. 그리고 매 1~2년마다 배설성요로조영술이나 전산화단층촬영(CT)을 이용하여 상부요로에 대한 검사를 시행하게 됩니다. 최근에는 요세포 검사와 함께 소변을 이용하는 종양 표지자 검사가 추적 검사에 이용되기도 합니다.

근침윤성 방광암으로 근치적 방광적출술을 시행한 환자는 요로전환술과 연관된 합병증에 대한 장기간의 추적 관찰이 필요합니다. 그리고, 국소적 재발 유무 검사와 함께 전이 유무에 대한 검사도 필요합니다.

 

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방광암 생존율

2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년~2020년의 방광암의 5년 상대생존율은 남녀 전체 76.5%로 보고되었으며, 남자가 78.6%, 여자가 68.4%였습니다.

 

 

방광암 원인 (위험요인)

출처 pixabay

방광암의 정확한 원인에 대해서는 아직 잘 알려져 있지 않습니다. 그러나 연령, 흡연, 업무로 의한 각종 화학 약품의 노출, 진통제 및 항암제, 감염 및 방광 결석, 방사선 치료 등이 방광암의 위험 인자로 알려져 있습니다.

연령
방광암은 연령에 비례하여 증가하는 경향을 보입니다. 2016년 보건복지부 국가암등록사업연례 보고서에 따르면 전체 방광암 환자 중 40세 이하는 1.9%(77명)에 불과하였습니다.

흡연
흡연은 방광암의 가장 중요한 단일 위험 인자로 흡연자가 방광암에 걸릴 확률은 비흡연자의 2~7배이며 남자의 경우 방광암의 50~65%가, 여자의 경우 20~30%가 흡연에 인한 것으로 알려져 있습니다. 담배의 발암 물질은 폐를 통하여 우리 몸에 흡수되어 피로 들어가게 됩니다. 피 속의 발암 물질은 신장에서 걸러져 소변에 포함됩니다. 소변에 포함된 화학 물질은 방광 내 소변이 직접 접촉하는 점막 세포에 손상을 가하게 되고 결과적으로 암세포가 됩니다.

업무로 의한 각종 화학 약품의 노출
사업장에서 노출되는 각종 화학 물질이 두 번째로 흔한 방광암 발병 인자로 알려져 있고, 전체 방광암의 20~25%가 직업과 관련된 것으로 보고되고 있습니다. 방향족 아민이라 불리는 화학 물질을 취급하는 직업을 가진 사람의 경우 방광암에 걸릴 위험성이 높다고 알려져 있습니다. 대표적인 화학 물질로는 2~나프틸아민(2~naphthylamine), 4~아미노바이페닐(4~aminobiphenyl), 벤지딘(benzidine) 등이 있으며, 이러한 화학 물질은 고무, 가죽, 직물, 인쇄 재료, 페인트 제품 등을 만드는데 사용됩니다.

진통제 및 항암제
페나세틴(phenacetin)이 함유된 진통제를 만성적으로 사용하면 방광암에 걸릴 확률이 증가합니다.
페나세틴은 신독성과 발암성으로 인해 1980년대 이후 사용되지 않으며 그 대사체인 paracetamole이 사용됩니다. 하지만 대사체에서는 유사한 독성이 발견되지 않았습니다. 항암제 중 사이클로포스파마이드(cyclophosphamide)는 방광암에 걸릴 확률을 9배 증가시킨다고 보고되고 있습니다.

감염 및 방광 결석
만성적이고 재발성이 있는 하부 요로 감염이 있는 경우 반복적인 방광 점막 자극으로 인해 편평상피세포암의 위험이 증가합니다. 그 외에도 방광의 편평상피세포암은 방광 결석 또는 요도 카테터를 오래 유치한 경우에 잘 발생합니다. 또 중동이나 이집트 지역의 풍토병인 방광 내에 기생하는 주혈흡충이라는 기생충에 의해 방광암이 발생하기도 합니다.

방사선 치료
골반 부위에 방사선 치료를 받은 경우에는 방광암 발생 위험률이 2~4배 증가하는 것으로 알려져 있습니다.

기타
그 밖에도 인종, 성별, 개인의 과거력이나 가족력에 따라서도 방광암의 위험 요인이 존재합니다. 미국 백인은 미국 아프리카 흑인에 비해 방광암에 걸릴 확률이 2배 높고, 여러 인종 중 아시아인이 방광암에 걸릴 확률이 가장 낮다고 합니다. 또한, 남자의 경우 여자에 비해 2~3배 방광암에 잘 걸리며, 직계 가족 중에 방광암 환자가 있거나, 자신이 방광암으로 치료받은 적이 있으면 방광암에 걸릴 확률이 증가합니다. 비소 등도 방광암의 발생률을 높이는 것으로 알려져 있습니다.

방광암의 유전적 요인으로는 유전적 다형성(pleomorphism), N~아세틸트랜스퍼라제(N~acetyltransferase) 표현형, 종양 유전자의 활성화와 염색체의 변화 등이 있으며, 이러한 유전 요인과 환경 요인이 복합적으로 방광암을 발생시킵니다. 방광암의 발생과 관계 있는 유전자 이상으로는 p53, pRb, 염색체 9(chromosome 9)이 알려져 있습니다.

(출처 : 국가암정보센터 암정보 )

 

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