대장암

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대장암

대장은 충수, 맹장, 결장, 직장, 그리고 항문관으로 나뉘며, 결장은 다시 상행결장, 횡행결장, 하행결장, 에스상결장으로 나뉘는데, 이 가운데 맹장, 결장과 직장에 생기는 악성 종양이 대장암입니다. 발생 위치에 따라 결장에 생기면 결장암, 직장에 생기면 직장암이라고 하며, 이를 통칭하여 대장암 혹은 결장직장암이라고 합니다. 대장의 대부분이 결장이기 때문에 맥락에 따라 대장이라는 말로 결장만을 뜻할 때도 간혹 있습니다. 대장암의 대부분은 선암, 즉 점막의 샘세포에 생기는 암이며, 그 밖에 림프종, 악성 유암종, 평활근육종 같은 것이 원발성으로 생길 수 있습니다.

대장암 종류

대장암의 대부분은 대장 점막 샘세포에서 발생하는 선암으로, 양성 종양인 선종성 용종에서 유래한다고 알려졌습니다. 용종이란 위장관 점막의 조직이 부분적으로 과도하게 증식하여 혹처럼 튀어나온 것을 말하며, 선종이란 샘세포가 증식하여 생기는 종양입니다. 전체 대장암의 약 5~15%는 유전적 요인으로 인해 발생합니다.

선암 이외에도 림프종, 신경내분비종양, 평활근육종 등이 원발성으로, 즉 다른 병의 결과가 아니라 그 자체로 생길 수 있습니다. 대장의 림프종은 전체 소화관의 악성 종양 중 1% 미만이며, 소화관 림프종 중에서는 10~20%를 차지합니다. 대장이 시작되는 부분인 회맹부에 잘 생기고 증상은 선암과 동일하며, 때때로 오른쪽 하복부에서 종괴(덩이)로 발견됩니다. 신경내분비종양(유암종)이란 위장관과 췌장, 난소, 폐 등의 신경내분비세포에서 발생하여 서서히 자라는 종양인데, 충수(충양돌기)와 직장에 주로 생기며 대부분 증상이 없습니다. 전이되거나 악성으로 유암종 증후군을 일으키는 경우는 극히 드뭅니다. 평활근육종이란 내장이나 혈관 따위의 벽을 이루는 평활근 즉 민무늬근에 생기는 육종(비상피성 조직에서 유래하는 악성 종양)입니다.

한편, 대장에도 카포시 육종이라는 매우 드문 악성 종양이 생기는 수가 있습니다. 이 육종은 헤르페스바이러스에 의해 발생하는 것으로, 피부에 가장 많이 나타나지만 뇌를 제외한 모든 장기에 생길 수 있으며 후천성면역결핍증(AIDS) 환자에게서 자주 발견됩니다. 대장이나 직장에서는 붉은 반점이나 결절, 또는 용종의 형태를 보입니다.

대장암 발생 비율

2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2020년에 우리나라에서는 247,952건의 암이 새로이 발생했는데, 그 중 대장암(C18~C20)은 남녀를 합쳐 27,877건으로 전체의 11.2%로 3위를 차지했습니다. 인구 10만 명당 조발생률(해당 관찰 기간 중 대상 인구 집단에서 새롭게 발생한 환자 수. 조사망률도 산출 기준이 동일)은 54.3건입니다.

남녀의 성비는 1.4 : 1로 남자에게 더 많이 발생했습니다. 발생 건수는 남자가 16,485건으로 남성의 암 중 4위, 여자는 11,392건으로 여성의 암 중 3위였습니다. 남녀를 합쳐서 연령대별로 보면 60대가 26.3%로 가장 많았고, 70대가 24.0%, 50대가 20.3%의 순이었습니다.

(보건복지부 중앙암등록본부 2022년 12월 발표 자료)

대장암 증상

대장암 초기에는 대부분 아무런 증상이 없으며, 증상이 나타날 때는 이미 상당히 진행되었을 경우가 많습니다. 아래는 대장암의 주된 증상입니다.

갑자기 변을 보기 힘들어지거나 변 보는 횟수가 바뀌는 등 배변 습관의 변화
설사, 변비 또는 배변 후 변이 남은 듯 무지근한 느낌
혈변(선홍색이나 검붉은색) 또는 끈적한 점액변
예전보다 가늘어진 변
복부 불편감(복통, 복부 팽만)
체중이나 근력의 감소
피로감
식욕 부진, 소화 불량, 오심과 구토
복부에서 덩어리 같은 것이 만져짐

대장암 종양 위치에 따른 증상

우측 대장암	좌측 대장암	직장암
설사 소화 불량 복부 팽만 복통 빈혈에 의한 제반 증상 체중 감소 근력 감소 덩어리가 만져짐	배변 습관 변화 변비 혈변/점액변 장폐색	변비 혹은 설사 혈변 배변 후 변이 남은 느낌 배변 시 통증

대장암 진단방법

1. 직장 수지 검사
의사가 윤활제를 바른 장갑을 끼고 직장에 손가락을 삽입하여 비정상적인 덩어리가 만져지는지를 보는 것.

2. 암태아성 항원검사
암태아성 항원은 태아 시기에 정상적으로 만들어지는 일종의 당단백질로 태어나기 전에 이 물질의 생산이 중단됨. 그러므로 성인에게서 신생아보다도 높은 CEA 수치가 나온다면 대장암이나 다른 암이 있을지 모른다는 것을 의미함. 그러나 CEA 수치는 다른 원인에 의해서도 증가할 수 있어 수술 전에 암의 병기(진행 단계)를 판단할 때, 치료의 효과를 알아보려 할 때, 또는 암의 재발을 확인할 때 보조적인 방법으로 쓰임.

3. 분변잠혈반응검사
잠혈이란 오줌이나 대변 따위에 화학 검사로나 확인이 가능할 정도로 적은 양의 혈액(즉 잠재혈액)이 섞여 나오는 일, 또는 그런 혈액을 말함. 대변을 이용하는 잠혈반응검사(간단히는 ‘잠혈검사’)는 위장관 출혈 여부를 알아보거나 대장암을 조기에 진단하는 데 사용됨. 비교적 적은 비용으로 큰 불편 없이 검사가 가능하지만 정확도가 떨어짐.

4. 대장내시경검사
내시경을 항문으로 삽입하여 대장 내부를 직접 들여다보는 방법. 의사가 직접 출혈 부위와 병변의 표면을 관찰하고 조직 상태를 파악할 수 있으므로 대장 질환의 가장 정확한 진단법. 내시경검사와 동시에 조직검사(생검)을 하는 것도 가능.
■장점 : 대장용종의 발견에 매우 민감하며, 발견된 용종을 즉시 제거할 수 있다
■ 단점 : 검사 전 대장정결이 필요.
　　 수면내시경이 아닐 경우 환자가 불편함.
　　 암 등으로 대장 내강이 막혀 있으면 더 이상 검사를 진행할 수 없음.

5. 전산화단층촬영
전산화단층촬영(CT)은 대장암 자체의 진단 외에도 종양의 확산을 평가하는 데 유용한 방사선 검사법.
간이나, 폐, 림프절 등으로의 전이 여부를 검사할 때 가장 널리 사용되는 방법.
검사 당일에 8시간쯤 금식만 하면되며 촬영 시 환자에게 정맥주사로 조영제를 주입함.

6. 전산화단층촬영 가상내시경검사
전산화단층촬영 대장조영술이라고도 불리며 최근 도입되어 관심을 모으고 있는 진단 방법.
3차원의 가상 내시경 영상으로 대장암과 대장용종을 발견하는 기법.
■ 장점 : 대장내시경에 비해 간편하고 환자가 느끼는 불편감도 적음
　　 5mm 이상 크기의 용종 발견율이 대장내시경과 비슷할 정도로 섬세함
　　 병변이 장의 내강을 폐쇄했다 해도 그 너머까지 모두 검사할 수 있다
　　 대장 바깥 복강 내의 간, 담낭, 췌장, 비장, 신장 등 다른 장기들까지 살펴볼 수 있다.
■ 단점 : 5mm 이하 용종과 대장 내강으로 돌출되지 않고 납작한 용종의 발견율이 낮음
　　 환자가 엑스선(방사선)을 쐬어야 함
　　 용종이 발견되어도 즉시 제거할 수 없으므로 다시 대장내시경을 해야한다

7. 자기공명영상(MRI)
전산화단층촬영(CT)보다 정확해서, 추가로 혹은 간 내의 전이암 개수를 정확히 파악하고자 할 때 보조적으로 사용.
치료 방침 결정을 위해 병기를 파악할 때 시행하는 검사로 점점 더 많이 이용됨.
전산화단층촬영(CT)과는 다른 조영제를 주사하므로 전산화단층촬영(CT)용 조영제에 알레르기 반응을 보이는 환자에게도 시행할 수 있다.
단점은 비용이 많이 들고, 검사 시간도 30분 내외로 길며, 좁은 원통형 공간에 들어가 있어야 하므로 폐쇄공포증이 있는 경우에는 검사를 받기가 어렵다.

8. 복부 초음파검사와 직장 초음파검사
복부 초음파검사는 소장과 대장의 이상을 판단케 해주는 정보가 제한적이어서 대장암 진단의 민감도가 매우 낮다.
따라서 암의 진단 자체보다는 주로 복강 내 장기로의 전이를 파악하는 데에 전산화단층촬영(CT)과 상호 보완하면서 사용되는 검사이다. 특히 간 전이를 발견하는 데 유용.

항문을 통해 시행하는 직장 초음파검사는 직장암을 비교적 쉽게 찾아내며, 자기공명영상과 비슷한 정확성으로 암의 침범 깊이를 파악하고 주변의 커진 림프절을 발견할 수 있는 검사이다. 따라서 병기 판정을 통한 직장암의 치료 방침 결정과 환자의 예후 판정을 위해 수술 전에 시행하곤 한다.

대장암 진행단계

대장암의 대부분은 선종성 용종에서 기원합니다. 선종성 용종은 대장의 가장 안쪽 층(장 안에서 보면 표면층)인 점막에서 생겨나 점점 커지다가 그중 일부가 암으로 변하며, 일단 변하고 나면 대장벽으로 침윤해 들어가게 됩니다.
대장암의 치료 방법을 정하고 예후 인자를 알아내기 위해서는 대장암의 병기를 정확하게 판정해야 합니다. 병기란 암의 진행 정도 혹은 단계를 말하는데, 대장암은 애슬러-콜러 분류법(Astler-Coller staging system)이나 TNM 분류법을 바탕으로 병기를 1기에서 4기까지로 나눕니다(이를 로마숫자 I~IV로 표기하기도 합니다). 숫자가 높을수록 많이 진행된 암입니다.

대장암 치료방법

대장암의 병기별 치료 방법

대장암 1기	근치적 수술(시술) 후 추가 치료 없이 경과 관찰
결장암 2기 및 3기	근치적 수술 후 보조 항암화학요법
직장암 2기 및 3기	근치적 수술 후 방사선 치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용) 또는 수술 전 방사선치료나 항암화학요법(경우에 따라 병용)
대장암 4 기	환자의 전신상태에 따라 항암화학요법 시행 필요한 경우 생명 연장을 위해 고식적(완치가 목적이 아닌 상태 완화를 위한) 수술이나 방사선치료를 검토할 수 있음 기타의 병용요법은 다기관 연구결과에 의해 선택될 수 있음

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대장암 치료에 사용되는 항암제 종류

화학항암제	표적항암제	면역항암제
5-플루오로유라실(5-FU, fluorouracil) UFT(tegafur-uracil) 카페시타빈(capecitabine) 이리노테칸(irinotecan) 옥살리플라틴(oxaliplatin)	베바시주맙(bevacizumab, 상품명 아바스틴) 세툭시맙(cetuximab, 상품명 얼비툭스) 레고라페닙(regorafenib, 상품명 스티바가) 아플리버셉트(aflibercept, 상품명 잘트랩)	항 PD-1 면역항암제 중에서 펨브로리주맙

대장암(결장암과 직장암) 수술 후 항암화학요법을 하는 시기와 효과

	1기	2기	3기	4기
항암화학요법	재발 가능성이 낮으므로 항암화학요법 하지 않음	논란이 있으나 재발 위험이 높을 경우 항암화학요법을 권유 받을 수 있는데 , 담당 의사와 충분히 상의하여 결정하도록 함	재발율을 낮추기 위해 보조항암화학요법을 시행하는 것이 표준 치료임	증상완화치료만 하는 경우보다 항암화학요법을 받으면 수명을 연장하고 종양관련증상을 줄여 삶의 질을 향상시킬 수 있음 . 일부 수술이 가능한 전이가 있는 경우 완치를 기대할 수 있음
생존율	90% 이상	대장암 2 기 A 의 5 년 생존율은 80% 이상이나 2 기 B, 2 기 C 의 경우에는 3 기와 비슷한 예후를 보임	수술만 시행시 5 년 생존율은 약 50~60% 이며 , 보조 항암화학요법으로 치료시 5 년 생존율은 약 70~80% 임	수술 불가능한 전이암의 경우 , 항암화학요법으로 치료받은 경우 생존기간의 중앙값은 약 27~30개월임

대장암 치료의 부작용

수술 합병증

■ 폐 관련 합병증 : 무기폐(폐가 쭈그러든 상태), 폐렴 등
■ 문합부 누출 : 특히 직장암 수술 후 문합부 누출이 빈번하며 이러한 경우는 재수술이 필요.
■ 복강 내 감염
■ 출혈
■ 상처의 염증
■ 장의 유착
■ 배뇨장애와 성기능 장애
■ 배변 습관의 변화
■ 항문 주위의 통증

항암화학요법의 부작용

주로 발생하는 부작용은 백혈구나 혈소판 감소증, 탈모, 오심, 구토, 피로 등입니다. 그러나 약제에 따라 주된 증상이 다르거나 특이한 부작용을 보일 수 있습니다. 흔히 사용하는 항암제들의 부작용은 다음과 같습니다.

항암제종류	부작용
5-FU	오심, 구토, 구내염, 설사, 식욕부진, 피부염, 발진, 탈모증
카페시타빈	5-FU와 비슷한 부작용 외에 손발의 피부 변화(수족증후군)
옥살리플라틴	오심, 구토, 설사, 사지 말단이나 입술 주변의 일시적인 감각 이상
이리노테칸	설사, 오심, 구토, 복통, 탈모
UFT	구토, 설사, 구내염, 변비, 빈혈, 발진, 부종, 두통, 복통
세툭시맙	구토, 설사, 식욕부진, 피로, 점막염, 발진, 저마그네슙혈증
베바시주맙	고혈압, 단백뇨, 출혈, 소화기계 천공, 상처부위회복지연
레고라페닙	수족증후군, 피로, 구내염, 고혈압, 설사

표에 나열된 부작용들이 치료 때마다 발생하는 것은 아니며, 증상의 정도도 개인차는 있지만 대부분 경미하고, 치료를 중단하거나 끝내면 사라지는 게 보통입니다. 부작용이 심하면 담당 의료진과 상담하여 도움을 받으십시오.

방사선 치료의 부작용

■ 골반부 통증
■ 배변 습관의 변화
■ 배뇨장애
■ 항문 통증
■ 설사

대장암 재발 및 전이

대장암은 근치적 절제술을 시행해도 20~50%에서 재발을 합니다. 대체로 보면 국한된 장소에 단독으로 발생하는 경우보다 국소 재발과 원격전이가 동반되는 광범위한 재발이 많습니다. 근치적 절제에 한계가 있다는 뜻입니다.

평균 재발 시기는 12~24개월 후로 재발의 약 70%가 수술 후 24개월 이내에 발생한다고 되어 있습니다. 또한 수술 후 3~5년에 재발의 90%가 발견되며, 5년 후부터는 재발 가능성이 둔화됩니다. 따라서 재발에 대비한 정기적인 추적조사가 필요합니다.

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대장암 치료현황

2022년에 발표된 중앙암등록본부 자료에 의하면 2016년~2020년의 결장암이 포함된 대장암의 5년 상대생존율은 남녀 전체 74.3%로 보고되었으며, 남자가 75.6%, 여자가 72.3%였습니다.

대장암 위험요인

■ 50세 이상의 연령

■ 식이 요인
동물성 지방, 포화지방이 많은 음식을 계속 먹거나 돼지고기와 소고기 같은 붉은 고기, 소세지나 햄, 베이컨 따위 육가공품을 즐기면 대장암 발생 위험이 높아진다는 것이 확인되었습니다.
그 외에 저섬유소 식이, 가공 정제된 저잔사 식이 등 섬유소가 적어 빨리 소화 · 흡수되고 장에 별로 남지 않는 음식물들(장 수술을 할 때 이 같은 식품 위주의 식사를 하기도 합니다)도 대장암 발생 가능성을 높입니다. 일부 연구에서는 육류를 굽거나 튀겨서 자주 섭취할 경우 대장암에 걸릴 위험이 커진다고 보고한 바 있습니다.

■ 신체 활동 부족
대장암 발생률이 높은 서구를 중심으로 최근 수행된 연구들에 따르면, 노동량이 많은 직업군에서는 결장암의 발생 위험도가 상대적으로 낮으며, 근무 시간뿐 아니라 여가 시간의 신체 활동량도 결장암의 발생 위험을 낮춘다고 합니다. 신체 활동과 운동은 장의 연동운동을 촉진하여 대변이 장을 통과하는 시간을 줄이고, 그에 따라 대변 속의 발암물질들이 장 점막과 접촉하는 시간도 줄어들기 때문에 발암 과정이 억제되는 것입니다.

■ 비만
살이 많이 찌면 대장암 발생 위험도가 약 1.5배에서 3.7배 정도로까지 높아진다고 알려졌으며, 이와 연관해 허리 둘레의 증가도 위험 요인의 하나입니다.

■ 음주
우리나라도 최근 식생활이 서구화됨에 따라 대장암 발생률이 구미 선진국들처럼 높아지고 있습니다. 외국의 연구에서는 과음이 대장암 발생 위험을 높인다는 결과도 있고, 그렇지 않다는 결과도 있습니다. 더 많은 연구가 필요하지만, 다수의 의학자들은 과음이 대장암 발생 위험을 높일 수 있는 것으로 의심하고 있습니다.

■ 유전적 요인
대장암의 5%는 명확히 유전에 의해 발병한다고 밝혀졌으며, 이 외에도 5~15%는 유전적 소인과 관계가 있는 것으로 알려졌습니다.
유전적 요인에 의한 대장암은 환경적인 요인에 의한 것과 달리 원인이 명확한 경우가 많습니다. 또한 결함 있는 유전자를 갖고 태어나므로 대장암이 비교적 어린 시기에 발생한다는 공통점이 있고, 유전자의 기능이 대장에만 국한되지 않기 때문에 다른 장기도 이상 소견을 보이는 수가 많습니다.

■ 선종성 용종
용종은 양성 종양이지만 그 가운데 조직학적으로 선종성으로 분류하는 용종은 악성 종양, 즉 대장암으로 진행할 수 있습니다.

■ 염증성 장질환
염증성 장질환은 크게 궤양성 대장염과 크론병으로 나눌 수 있습니다. 염증성장질환은 만성(6개월 이상)으로 발생하는 장에 염증이 생기는 질환입니다. 만성 염증성 장질환은 원인이 명확하게 밝혀지지 않았고 병에 영향을 주는 여러가지 원인 및 기전들이 밝혀지고 있습니다. 이런 질환이 있으면 대장암 발병 위험도가 4배에서 20배까지로 상승합니다. 또한 이로 인한 대장암은 일반 대장암보다 20~30년 일찍 발생하는 것으로 알려졌습니다. 따라서 염증성장질환을 진단 받고 대장암 발생 감시를 위해서 진단 후 약 10여년부터 정기적인 대장내시경 검사가 필요합니다.

대장암 예방법

■ 섭취하는 칼로리의 총량이 크면 대장암에 걸릴 위험성이 커집니다.
음식의 종류와 상관없이 섭취하는 총 칼로리가 높을수록 대장암의 위험도가 높아진다는 것이 많은 연구를 통해 밝혀졌습니다. 이와 연관하여, 비만도 대장암의 위험도를 높입니다.

■ 붉은 고기와 고단백질 · 고지방 식이는 칼로리가 높고 발암물질을 발생시켜 대장암의 위험도를 높일 수 있습니다.
고기 중에서도 붉은 고기의 섭취가 대장암 발생 가능성을 증가시킨다는 사실이 전향적 코호트 연구에서 밝혀지고 있습니다. 붉은색 고기란 쇠고기, 돼지고기, 양고기 따위 붉고 어두운 색의 고기로, 생선이나 닭 가슴살 같은 흰색 고기와 구별됩니다. 붉은색 고기가 왜 대장암에 잘 걸리게 하는지에 대해서는 아직까지 확실한 근거가 발견되지 않았지만, 대부분 지방 함유량이 많이 칼로리가 높을 뿐 아니라 튀기거나 불에 직접 굽거나 훈제하는 등의 요리 방법이 발암물질을 생성시키는 것이 주된 요인으로 보입니다.

■ 총 지방 섭취량과 대장암 발병 위험은 별 관련이 없으나 트랜스 지방산이 다량 함유된 음식을 많이 먹으면 대장암 발생 위험이 의미 있게 증가한다는 결과가 나왔습니다.
이 지방산이 많은 음식으로는 팝콘, 감자 튀김, 라면, 냉동 피자, 도넛 등이 있습니다.

■ 섬유소를 많이 섭취하면 대장암 발병 가능성이 낮아집니다.
섬유소가 풍부한 음식을 먹었을 때 대장암 발병률이 낮아진다는 것이 많은 연구들의 결론입니다. 그 정확한 기전은 모르지만, 섬유소는 대장의 내용물을 희석시키고 장을 통과하는 시간을 줄이며, 대변의 부피를 늘리는 작용을 합니다.

■ 칼슘 섭취도 대장암의 위험도를 낮춥니다.
칼슘은 담즙산, 지방산과 결합함으로써 이들이 대장 상피세포에 유해하게 작용하는 것을 막는다고 알려졌습니다. 최근의 일부 임상시험과 전향적 코호트 연구들에서는 칼슘의 섭취가 대장암과 그 전구 병변인 대장 선종의 발생을 유의미하게 감소시킨다는 결과가 나왔습니다. 그러나 효과적인 칼슘 섭취량에 대해서는 아직 많은 연구가 필요합니다.

■ 나쁜 생활습관이 대장암의 위험을 높입니다.
거의 종일 앉아서 일하는 등 육체적 활동이 적은 직업에 종사하는 사람은 대장암의 위험이 커지는데, 특히 결장암과의 상관관계가 더 높습니다. 다시 말해, 육체적 활동량이 적을수록 결장암의 위험도가 높아진다고 알려졌습니다. 한편, 과도한 음주는 특히 남자의 경우에 직장암의 위험을 키우며 흡연은 대장 선종과 대장암의 위험도를 모두 증가시킵니다.

(출처 국가암정보센터 암정보)

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